COOLna

Akutní zánět je rychlá obrana našeho těla. Medicína k zánětům přistupuje jako k patologickému procesu, který je potřeba okamžitě léčit. Platí to tak vždy?
Nemyslím si, že moderní medicína má vždy snahu každý zánět tlumit a zastavit. Akutní zánět je velmi důležitou a přirozenou reakcí na jakékoli poškození organismu, ať už se jedná o infekci, trauma nebo lokální působení vysoké či nízké teploty, chemických látek či radiace. Někdy může vyvolat zánět i špatně regulovaný imunitní systém, např. u autoimunit (u autoimunitních onemocnění imunitní systém útočí proti vlastním tkáním a orgánům) nebo alergií. V počátečních fázích infekce je zánět nezbytný pro aktivaci imunitních buněk a jejich přísun do ložiska poškození. Bez zánětu bychom se nebyli schopni bránit ani proti neškodným mikroorganismům.

Tlumit zánět je ale nezbytné tehdy, když dochází k poškození vlastních tkání nadměrnou aktivací imunitních buněk. Například použití protizánětlivých kortikosteroidů je doporučené a bezesporu účinné při těžkém průběhu onemocnění covid-19, nicméně ve většině případů se nedoporučuje u lehkých a středně těžkých forem. Tam může zbytečně potlačit obranyschopnost, případně u některých jedinců i stav zhoršit.

Posilujeme s každým vyléčeným zánětem svoje zdraví?
Do určité míry to snad platí. V případě prodělaných infekcí vznikají paměťové T-lymfocyty a B-lymfocyty, což jsou bílé krvinky, které po odeznění imunitní odpovědi přetrvávají v postižené tkáni, krvi, lymfatických uzlinách nebo v kostní dřeni a odpovídají za to, aby další setkání s infekčním agens (choroboplodný zárodek) vyvolalo rychlejší a intenzivnější odpověď. V posledních letech se navíc ukázalo, že i buňky přirozené imunity – dlouho považované za primitivnější oproti lymfocytům, např. makrofágy nebo NK buňky (tzv. přirození zabíječi) – mají schopnost po opakovaném setkání s infekcí zlepšovat své vlastnosti. Nehovoří se zde o imunologické paměti jako u lymfocytů, ale o tzv. „trénované imunitě“, která je založena na změnách metabolismu zároveň s epigenetickými změnami, které zajistí, aby tato efektorová buňka byla po opakované stimulaci výkonnější i proti jiným infekcím. Tím se také vysvětlují závěry studií, že BCG vakcinace (vakcína primárně používaná proti tuberkulóze) zvyšuje i odolnost proti malárii, v Africe zase mají děti s jizvou po BCG na rameni menší všeobecnou úmrtnost proti nevakcinovaným.

Dá se zánět v těle nějakým způsobem včas odhalit?
Zejména akutní zánět je většinou možné diagnostikovat relativně časně, protože po poškození tkáně dochází ke zvýšení propustnosti cév a pronikající plazma je zodpovědná za vznik otoku, na viditelných částech těla dochází k zarudnutí. Dále díky mediátorům uvolněným ze zánětlivých imunitních buněk jsou drážděna nervová zakončení, takže dochází k bolestivosti. Vlivem otoku může nastat i omezení funkce postižené části těla, např. hybnosti kloubu při podvrtnutí kotníku. Pro odhalení zánětu je přínosné i laboratorní vyšetření.

Prokáže se u všech pacientů zánět v těle laboratorním vyšetřením, jako je například CRP – test hladiny C-reaktivního proteinu v krvi?
C-reaktivní protein je známý více než 90 let, ale stále je to nesmírně užitečný zánětlivý parametr, který patří k základním vyšetřením při podezření na zánět. (Standardní test CRP se provádí z kapky krve a odhalí zánět, neidentifikuje ovšem, zda se jedná o chronický zánět, kde může být někdy zvýšení jen mírné. K tomu je zapotřebí citlivější test hs-CRP, jenž dokáže naznačit i vyšší riziko infarktu.) Sérové hladiny CRP se v porovnání s tradiční sedimentací zvyšují relativně brzy na podkladě jeho nadprodukce v játrech. Jeho tvorba je řízena prozánětlivými cytokiny (bílkoviny, jimiž se imunitní buňky „dorozumívají“), zejména interleukinem 6, který produkují imunitní buňky i poškozená tkáň. Dokonce se ani nemusí jednat o infekci. Z dalších proteinů akutní fáze je zejména u těžkých stavů cenné vyšetření prokalcitoninu, ten se zvyšuje nejvíce při těžkých bakteriálních infekcích, přičemž u virových infekcí často nemusí k jeho nadprodukci docházet. Řada laboratoří stanovuje také kalprotektin, jehož zvýšená koncentrace ve stolici je důležitým parametrem u nespecifických střevních zánětů, ale poslední dobou se vyšetřuje jako další zánětlivý parametr i v séru.

Je pravda, že zánětem zdevastovaná tkáň ztrácí obranyschopnost vůči infekcím a onkogenům, které způsobují rakovinné bujení?
Zejména dlouhodobě trvající chronický zánět je určitě rizikovým prostředím. Když na podkladě zánětu dojde k cévním změnám s následnými poruchami prokrvení, pak se imunitní buňky nemusejí včas a v dostatečné míře dostat do ložiska počínající infekce. Zánět je dále spojen i s lokální nadprodukcí prozánětlivých cytokinů a chemokinů. Některé chemokiny, což jsou látky, které mají za úkol přivolávat bílé krvinky do ložiska zánětu, ale současně stimulují také množení buněk a jsou dávány do souvislosti se vznikem a růstem nádorů. Chronický zánět s dlouhodobou aktivací imunitních buněk může také vést při současných dalších genetických a environmentálních vlivech (vlivech životního prostředí) i ke vzniku autoimunitních onemocnění.

Má na výskyt zánětlivých onemocnění vliv nízký obsah vitaminu D v těle?
Vitamin D je pro imunitní systém velmi důležitý, zejména pro činnost tzv. makrofágů, což jsou bílé krvinky ve tkáních specializované zvláště na pohlcení a likvidaci bakterií, ovšem mají i mnoho imunoregulačních funkcí. Nedostatek vitaminu D nemusí vést jen ke snížené obranyschopnosti proti infekcím, ale je dáván i do souvislosti s výskytem autoimunitních onemocnění. Je známo, že autoimunitních chorob na celé planetě geograficky přibývá směrem na sever. Pro vznik aktivní formy tohoto vitaminu je totiž důležité právě sluneční záření, kterého je tam poskrovnu. Přiznám se, že osobně preferuji určitou dávku oslunění s konzumací mořských ryb přes léto před lékárenskou formou vitaminu D. Při doplňování vitaminu D v lécích a doplňcích stravy je nutno dodržovat doporučené dávkování, protože při nadměrném příjmu může být výrazně ovlivněn metabolismus vápníku s následným poškozením ledvin.

Neléčené záněty mohou v průběhu času poškodit i DNA a jsou pak původcem mnoha chronických a zákeřných civilizačních onemocnění. Jak v těle vznikne chronický zánět a které faktory tento proces ovlivňují?
Chronický zánět vznikne tehdy, když není imunitní systém schopen vyvolávající podnět odstranit a jeho trvalá aktivace pak vede k poškození tkáně. Příčinou chronického zánětu může být jak imunodeficience, kde imunitní mechanismy nemají sílu zlikvidovat i relativně běžnou infekci, tak imunopatologická reakce ve smyslu autoimunity nebo alergie, kdy je naopak imunitní systém aktivován příliš. Na co imunitní systém také nemusí stačit, jsou cizí tělesa, která se dostanou do tkání při poranění nebo do dýchacích cest a plic vdechnutím – i ta vedou k chronickému zánětu.

Jaké jsou typické příznaky chronického zánětu?
Příznaky chronického zánětu se mohou dost lišit v závislosti na jeho typu i na postiženém orgánu. Když se např. podíváme na chronický zánět v plicích, může se jednat o vykašlávání hnisavého sputa (sputum) při tzv. bronchiektaziích, rozšířeních dýchacích cest v důsledku chronické infekce při některých imunodeficiencích, např. běžné variabilní imunodeficienci. Stejně tak se ale v plicích může chronický zánět projevit fibrotickou přestavbou plicní tkáně (plicní fibróza je doslova zjizvení plic; při tomto onemocnění dýchacích cest dochází k přestavbě plicní tkáně, kdy vazivová tkáň vyplňující plíce tvrdne a jizví se, plíce tak postupně tuhnou – a plicní sklípky, v nichž probíhá samotná výměna plynů při dýchání, ztrácejí svou funkci) např. na podkladě inhalace křemičitého prachu nebo jinou imunopatologickou reakcí. V těchto příkladech bude dominovat dušnost s redukcí celkové plicní kapacity. Nebo zánět postihuje převážně dýchací cesty, jako je tomu u bronchiálního astmatu nebo chronické obstrukční nemoci vzniklé nejčastěji dlouhodobým vdechováním cigaretového kouře. Zde je charakteristické ztížené dýchání s pískoty a vrzoty v poslechovém nálezu, jelikož dýchací cesty jsou na podkladě zánětu zúženy. Ve všech případech se jedná o chronický zánět, ale příznaky se diametrálně liší.

Obecně je však chronický zánět provázen spíše jen mírně zvýšenou nebo normální teplotou oproti horečkám provázejícím akutní zánět. Typickým příznakem je také pocit únavy a sklon k depresivnímu ladění, což jsou příznaky způsobené jedním z cytokinů, které se při chronickém zánětu ve zvýšené míře tvoří. Tento cytokin – zvaný původně kachektin – je také zodpovědný za úbytek na váze. Chronický zánět je totiž energeticky velmi náročný a tuto energii je nutno získat z tukové a posléze i svalové tkáně. Toto však platí spíše pro chronické infekce nebo autoimunitní onemocnění, u alergií zpravidla k redukci váhy nedochází.

Může hrát u chronických zánětů roli prevence?
Podle mého názoru je životní styl mnohem důležitější než jakákoli preventivní farmakoterapie. Nemá cenu užívat hypolipidemika (hypolipidemika jsou jedna z celosvětově nejvíce předepisovaných léčiv; jde o léky snižující koncentraci cholesterolu, patří sem například statiny) a přitom se přejídat, mít stresující sedavé zaměstnání bez jakékoli kompenzace pohybem ve volném čase. Ani přecházet infekce není zdravé. Je důležité si také uvědomit, že i obezita je podle posledních poznatků brána jako prozánětlivý stav, při němž se tvoří zvýšené hladiny prozánětlivých cytokinů. U některých obézních jsou i chronicky zvýšené hladiny CRP, aniž by měli jakoukoli infekci. Tento typ chronického zánětu pak predisponuje i k rozvoji kardiovaskulárních chorob. Proto je tak důležitá kombinace zdravé stravy např. středomořského typu, založené na olivovém oleji, zelenině, ovoci a rybách, s dostatkem pohybu a s optimistickým přístupem k životu. V prevenci alergií je důležitý bohatý kontakt s přírodou a jejími mikroorganismy v dětském věku.

Podle jedné z hypotéz může za nárůst alergií v populaci změna klimatu. Jaký je podle vás vliv globálního oteplování?
V případě alergií na pyly je určitě globální oteplování jedním z důležitých faktorů. V posledních desetiletích se výrazně prodloužila doba květu některých rostlin, takže i celkový objem pylu, který v průběhu roku vdechneme do plic, je větší, než býval kdysi. Navíc se vlivem oteplení do našeho regionu šíří některé alergizující rostliny dříve typické pro jižní státy, konkrétně třeba ambrózie. Bohužel se dá očekávat, že tento trend bude dále pokračovat.

Lidi hodně trápí tzv. zkřížené alergie, kdy například osoby alergické na pyl reagují přecitlivěle i na nějakou potravinu. Jak jsou časté?
Tyto zkřížené reaktivity jsou relativně běžné, v ambulanci se s nimi potkávám docela často zejména u pacientů alergických na pyl břízy, kteří někdy mívají různé alergické projevy po požití jablka, broskve, kiwi, oříšků nebo i po zelenině, jako je mrkev nebo celer. V případě alergie na trávy musíme počítat se zkříženou reaktivitou travin s obilninami, ale obtíže může vyvolat i rajče, u alergie na latex mohou být alergické reakce na banán, kiwi nebo avokádo. Těchto zkřížených reaktivit jsou desítky a většina z nich již byla objasněna na molekulární úrovni, a lze je tak potvrdit i moderními laboratorními metodami. Projevovat se nemusejí jen otokem či pálením rtů, v dutině ústní nebo na jazyku, otoky mohou být také v obličeji, kopřivka může být i po celém těle. Někdy se taková alergie projeví jako bolest břicha nebo průjem.

Jak moc pravdivá je hygienická hypotéza, tedy že žijeme v příliš sterilním prostředí?
Hygienická hypotéza je stále platná a jenom přibývají další odborné články, jež ji potvrzují. Výborné studie mají zejména v severských státech, kde berou prevenci civilizačních nemocí opravdu vážně. Není pochyb o tom, že děti, které žijí na venkově, vyrůstají s více sourozenci nebo se brzy dostanou do předškolního zařízení, mají menší riziko rozvoje alergie než jedináčci ve městech dostávající opakovaně antibiotika a mající téměř sterilní stravu. Mikroorganismy se vyskytují na planetě asi dvě miliardy let a celý vývoj člověka a jeho imunitního systému byl jimi průběžně ovlivňován. Redukce těchto přirozených interakcí má nejspíš souvislost nejen s výskytem alergií, ale i dalších imunopatologických stavů včetně autoimunit.

Je možné se změnou životního stylu alergie zbavit? Nebo ji alespoň zmírnit?
V dospělosti se již změnou životního stylu alergie nejspíš nezbavíte, ale svůj zdravotní stav ovlivnit určitě můžete. Velmi důležité je snažit se alergiím předcházet v dětském věku. Velmi zásadní je, aby děti co nejvíce času trávily venku v kontaktu s přírodou a půdními bakteriemi. Ve Švédsku nedávno prokázali přímou úměrnost mezi výskytem alergií a spotřebou asfaltu a betonu v regionu. V mé generaci jsme po škole hodili tašku do kouta a šli hrát do parku fotbal, vraceli se domů až na večeři, každou chvíli jsme měli odřená kolena nebo ruce a nechtěně tímto způsobem trénovali imunitu. Zábava současné mladé generace je často založená na technologiích vázaných na pobyt ve vnitřním prostředí, což je určitě zákonité, jenže imunitní systém se nudí a může pak nečekaně něco provést.

Říká se, že alergie se zbavit nedá. Přesto, setkal jste se už někdy se zázračným odezněním nebo zmírněním alergie, Třeba díky alternativní léčbě…
Se „zázračným odezněním“ alergie jsem se samozřejmě setkal vícekrát, protože imunitní systém je velmi úzce provázán se systémem endokrinním a nervovým, a zejména změny v hladinách hormonů mohou někdy ovlivnit i průběh alergie. Řada dětských alergiků je v dospělém věku již bez alergie, prostě došlo spontánně ke kompletnímu odeznění příznaků i laboratorních parametrů. Také u těhotných alergiček se přibližně třetina zhorší, třetina zlepší a u třetiny se klinické projevy alergie příliš nezmění. U alternativní léčby alergií nepochybně funguje i tzv. placebo efekt, protože v jedné studii u alergické rýmy měli skupinu, jíž aplikoval akupunkturu zkušený specialista, a v kontrolní skupině ji aplikoval laik, který měl za úkol jen napíchat jehly kamkoli. Mezi skupinami nebyl v klinickém efektu žádný rozdíl, ale obě se o něco zlepšily oproti skupině, kde akupunktura nebyla použita.

Přiznám se, že možná nejsem vůči alternativní léčbě alergií úplně objektivní, ale sám jsem před mnoha lety během noční služby na plicním přijímal dekompenzovaného astmatika v těžkém stavu, jemuž jeho ošetřující lékařka vysadila inhalační kortikoidy a nahradila je homeopatiky. Alternativní léčba je na druhou stranu velmi široký pojem. Může zahrnovat i techniky ovlivňující psychické nastavení člověka a pomoci např. u stresem indukovaného astmatu nebo kopřivky.

prof. MUDr. Ilja Stříž, CSc.