COOLna

Docent František Véle, který na Fakultě tělesné výchovy a sportu vytvořil nové pojetí výuky fyzioterapeutů, říkal, že dobrý fyzioterapeut musí být i dobrým psychologem. Souhlasíte?
Je to tak. V rehabilitaci je totiž velice těžké určit komplexní diferenciální diagnostiku (návrh několika možných diagnóz na základě konkrétních příznaků; z nich se následně vybírá ta nejpravděpodobnější). Na rehabilitaci totiž chodí lidé primárně s tím, že je něco bolí. Málokdo přijde s tím, že by chtěl chodit třeba rovněji nebo že má hypermobilní kotník… Dorazí většinou, až když tělo začne hlásit varovný signál – bolest. Lidé si toho mnohdy ani nevšimnou nebo to neřeší. Nestabilní kotník je pak dispozice k dekompenzaci – chorobě –, ale nemusí být zdrojem bolesti.

Přetížit se mohou například lýtkové svaly, bolest se přenese do oblasti kolene, jiný stereotyp chůze změní pohyby v pánvi, a tak se mohou zablokovat například SI skloubení (takzvané „esíčko“ neboli dva klouby v oblasti beder) a přetížit stabilizační svaly kyčelního kloubu apod. Pacient pak přichází s bolestí v zádech, ale primární příčinou je právě nestabilní kotník. Bolest je pouze emocí té dekompenzace, subjektivním vjemem. A my musíme přijít na to, co způsobilo, že se destabilizoval hybný systém. Proč se v důsledku destabilizoval onen kotník. Vždy musíme najít příčinu bolesti. Proto je na prvním místě důležitá anamnéza, tedy rozhovor s pacientem. Velice často za dekompenzací hybného systému a za změnami ve zpracování bolesti stojí pocity zbytečnosti, prázdna a smutku nebo naopak pocity přetlaku. Zkrátka změny duševního stavu.

To abyste si na každého pacienta vyčlenil minimálně hodinu.
Hodina je podle mě minimální doba na optimální terapeutickou návštěvu. Fyzioterapeut je totiž člověk, který vidí pacienta z lidí, kteří se věnují jeho zdravotnímu stavu, prakticky nejvíce. A nejčastěji s ním tak i hovoří. Fyzioterapeut s pacientem tráví ideálně tu hodinu, nebo alespoň 30 minut. Ale hlavně několikrát za sebou v relativně krátkém čase. Má tak čas ho lépe poznat a rozebírat s ním do určité míry nejen aktuální zdravotní stav, ale i tzv. život. Pacient mu začne něco osobnějšího vyprávět, vidí ho pětkrát až desetkrát za sebou, takže mezi nimi vzniká určitý vztah, který je na jiné úrovni, než je jenom práce s bolestí, svalem, případně s nějakým orgánem. Je tam forma určité katarze pacienta přes pohovor.

U praktického lékaře přijdete s tím, že vás bolí v krku, on se do něj podívá a řekne, že máte angínu. Pak vám předepíše léky a stanoví kontrolu za čtrnáct dnů, kdy vám za minutu řekne, že jste v pořádku. A nemůžete mu říct, že máte zrovna problémy s dětmi… Ale fyzioterapeutovi často ano. A současně je zajímavé, že na rehabilitaci se pacient dostane do daleko častějších regresí (určitých návratů do dětského vnímání světa; jde o stav, který se často děje v nemoci, kdy člověk věří více v autoritu, někdy ztotožňovanou až s rolí otce či matky, určitého vůdce). Je to trochu tajemství, nicméně funguje to.

Čím si to vysvětlujete?
Fyzioterapeut je většinou v bílém plášti, což je symbol lékařské autority už od dětství, a člověk se na chvilku musí řídit jeho pokyny – zatlačte mi, uvolněte se, zvedněte ruku… Pacient je dost dlouho polosvlečený a do toho se musí stát poslouchajícím. Výsledkem je, že se skutečně dostává do vztahu, jaký už dlouho nezažil. A když to lidé zažijí podruhé nebo potřetí, vzniká jakási důvěra v někoho, kdo je na úrovni např. učitele ve školce, základní autority. A i toto vede k tomu, že lidé mají větší tendenci spontánně a bez naučených (socializací získaných) bariér hovořit o svých problémech. A to možná myslel František Véle, když řekl, že fyzioterapeut musí být dobrým psychologem. A dostat pacienta při rozhovoru do bodu, kdy ho už jen hovor začne léčit, je velkou výhodou. Vždy je to záležitost nějaké důvěry mezi nimi.

Je chování pacienta už návodem k tomu, jak s ním jako fyzioterapeut budete pracovat?
Je důležité načítat pacienta už od dveří – jak se vám podívá do očí, jak vám podá ruku, jaké má držení těla, jakou má kadenci řeči. Dokonce i to, jak se svléká a skládá si věci. Jestli je dává do komínků, nebo jen hodí na věšák. To má velkou výpovědní hodnotu, například o tom, zda je puntičkář. Lidé, kteří si věci pečlivě složí, jsou na sebe dosti často hodně zaměření nebo měli např. přísné rodiče. Takový člověk bude na sebe také mnohem přísnější, bude poctivě cvičit a vést si o tom deník.
Na druhou stranu se bude o to více hlídat, zkoumat obtíže a soustředit se na ně. Platí, že většinou neumí věci bagatelizovat. Ani v sobě. Když ho bude koleno bolet o šedesát procent méně, což je dobré, protože s tím už se dá chodit na krátké výlety, on bude chtít třeba ještě deset procent navíc. A v podstatě bude pořád nemocný, neboť se mu neuleví a bude mít stále pocit rušivé nedokonalosti. Kdežto ten, kdo hází jen tak věci za hlavu, bude třeba cvik provádět daleko méně často. Ovšem současně, když se mu uleví o 30 procent, bude mu to stačit na to, aby se mu ulevilo celkově. A jak se to stane, začne se uzdravovat. Všechno to svědčí o charakteru člověka, s nímž potom pracujeme.

Dá se například podle postavení hlavy poznat depresivní člověk?
Ano, podle postury (proces udržování polohy těla a jeho částí ve stále se měnícím prostředí, zejména před pohybem a po jeho skončení) hlavy to poznáte i na dálku. První, co se při psychické zátěži mění, je držení ramen, která jdou do obranného krunýře. Když je člověku ouvej, v podstatě se balí zpátky do ohnutého postavení jako u miminka. To je typické pro depresivní lidi. Zároveň dojde k zpomalení rytmu člověka, má například pomalejší chůzi. Může se i výrazně snižovat práh bolesti. Takoví pacienti poplakávají i u bolesti, jakou by jinak normálně tolerovali.

A jedna z úrovní bolesti je i reakce střev. Zejména tlusté střevo reaguje na smutky, takže změní svoji aktivitu a lidé mohou mít průjmy, zácpy nebo nechutenství. Vše se to do určité míry projevuje na napětí orgánů, takže se člověku skutečně hůře tráví a má větší nadýmavost. Na druhou stranu dnes už je prokázané, že se v tlustém střevě vytváří serotonin, takže poruchy tlustého střeva mění náladu a mohou vést k depresi. A obráceně nálada dokáže změnit aktivitu tlustého střeva.

Jednou jste pravil: Jen blbec léčí, kde to bolí. To je však veskrze pohled fyzioterapeuta.
Ono je to jedno z hesel, jaká obdobně říkal už profesor Lewit. (Profesor Karel Lewit byl velkou osobností české medicíny a rehabilitace. V České republice je považován za zakladatele manipulační léčby. Spolupracoval s dalšími představiteli „pražské školy“ profesory Jandou, Jiroutem a docentem Vélem) V podstatě jde o to, že v těle existuje spousta přenesených bolestí. Když máte svalový spasmus (křeč, sevření, vůlí neovlivnitelná svalová kontrakce) na zadní části ramene, pak to bolí na ruce vepředu. Když pacient ukazuje, že ho třeba bolí tenisový loket, málokdy to bývá problém lokte, ale bolest může být přenesená až z ramenního kloubu.

Když budete mít bolest oka, je to typický problém zadních napřimovačů hlavy. U potíží s játry vás nebude bolet tato oblast, ale pravděpodobně pravé rameno. U nemocného močového měchýře zase může bolet křížová kost… Málokdy je pacient schopen ukázat na to místo bolesti přesně. A když fyzioterapeut začne léčit v místě, kam pacient ukazuje, je takzvaně ztracen.

Profesor Pavel Kolář řekl, že často dokáže obtíže pacienta diagnostikovat už od dveří, například podle jeho chůze. Existují nějaké projevy, které už na dálku odhalí poranění vnitřních orgánů?
Úplně od dveří bych to poznal, kdyby to bylo hodně akutní. To ovšem umějí už staří obvoďáci, když vidí, jak pacient přichází nakloněný, za co se drží, jestli jde o ledvinovou koliku, infarkt, nebo prasklý vřed. Takovéto akutní kritické stavy se dají poznat, protože se projevují typickým držením těla, steskem, zčervenáním pacienta na určitých místech. Ale i u funkčních poruch (např. blokád kloubů) skoro vždycky už ve dveřích poznáte, jak moc to pacienta bolí. A pak je dobré ho pozorovat, jak se svléká, protože má podvědomé reakce, z nichž se dá hodně vyčíst. Pacient třeba řekne, že to rameno ho bolí tak strašně, že ruku ani nemůže zvednout. Ale reflexně si dal předtím tou rukou bundu na věšák… To pak znamená, že bolest je u něj hlavně na vědomé úrovni, že ji má kvůli potřebě určité pozornosti, sociálním výhodám nebo z dekompenzace psychiky.

Bývá „rehabilitace“ emocí pacienta součástí léčby?
Když pracujeme s orgány a uvolňujeme například napětí v tlustém střevu nebo podporujeme peristaltiku (pozvolný rytmický pohyb stěn dutých orgánů sloužící k posunování jejich obsahu jedním směrem) žaludku, pak se dost často lidem uvolňují různé emoce. Moc se o tom nehovoří, ale bolest má několik složek. Jedna složka je bolest z receptorů bolesti hybného systému, druhá z orgánů a cév, případně nervů, a třetí složkou jsou bolesti duše (emoce). Takže když přijde např. pacient s problémy tlustého střeva, dosti často se při léčbě bolesti dostaneme spontánně i na hluboká traumata z dětství.

Emočně velice zajímavá a na dotyk senzitivní zóna je například kolem pupíku. Ta byla prvním spojením s matkou a s vnějším životem, ale současně je to oblast první jizvy, kdy vám někdo něco ustřihl, odebral – zranil. A lidé v souvislosti s touto oblastí mají často emoce spojené s matkou, vzpomínají na ni a mají k ní dost často nějaké výčitky či mají pocity hlubokého strachu. Žaludek je spojen spíše s úzkostmi vznikajícími z aktuální situace, nejčastěji z práce a existenčních obtíží. A když pracujete s uvolněním žlučníku, pak lidé klasicky vzpomínají na nějaké zklamání, hořkost nebo různé vztahové věci. Čili nejhlubší vzpomínky jsou kolem střeva a pupíku a aktuálnější neodtruchlené věci se vyskytují ve žlučníku. Na naštvanost a určité aktuální strachy kolem vás reaguje žaludek… A když s tím pracujeme, pravidelně se stává, že součástí uvolnění bolesti je i uvolnění emoce. Někteří lidé začnou až plakat, a nevědí proč. A když se lidově řečeno takto vypláčou, snižuje se u nich i bolest. Práce s emocí je tedy součást terapie bolesti. A emoce se nejvíce schovávají do břicha.

Co bývá u lidí nejčastější příčinou bolestí? Poruchy orgánů, špatný pohybový aparát, nebo psychika?
Když vezmeme duši, orgány a hybný systém, jsou navzájem tak provázané, že se dají velice špatně oddělit. Nejvíce problémů však vzniká ze samotných poruch orgánů či hybného systému. Zde dochází nejčastěji k funkčním a strukturálním poruchám. Psychický stav ovšem zasahuje do jakéhokoliv vývoje choroby. Správný terapeut nebo lékař by měl hlavně zjistit, kde je primární příčina. A když ji má někdo ve smutku, pak by se měl léčit s ním. A potom na to má vliv i hybný aparát. Vždy říkám studentům, že člověk je jako dokonale promíchaný koktejl a my velice těžko můžeme rozlišit jednotlivé složky.

Pokud má někdo zažívací potíže, měl by se tedy zamyslet, zda to není také způsobeno psychickými problémy?
Když děti trpí, pak první, co je bolí, je bříško. Starší děti bolí spíše hlava. Břicho a hlava jsou dva orgány, kam se schovává smutek a neštěstí. V Nizozemsku byla dělána studie na vzorku tisíce patnáctiletých až šestnáctiletých studentů a zkoumaly se příčiny chronické bolesti hlavy. Zda souvisejí například s držením těla. A podařilo se prokázat jedinou korelaci (vzájemný vztah), jež souvisí se sociální anamnézou – že až 60 procent dětí s chronickou bolestí hlavy bylo z rozvedených rodin. I když to vědomě měly odtruchlené a říkaly, že jejich rodiče jsou od sebe už dlouho, stejně v podvědomí a v tělesnu to pořád reagovalo katarzí přes bolest.

Bolest vnitřních orgánů je pro lékaře kapitola sama o sobě. Do jaké míry stoupá význam viscerální fyzioterapie, tedy fyzioterapie vnitřních orgánů?
Jak se rozvíjejí poznatky, její význam neustále roste. Dnes můžeme rozlišit fyzioterapii myoskeletální, kdy se zabýváme svaly, klouby, fasciemi (obaly svalů) a vazivem, druhým hlavním kmenem je neurorehabilitace. To se zase zaobíráme poruchami neurologickými, například u pacientů po mrtvici nebo s parkinsonickými syndromy.

A potom se vyvinula třetí významná linie – a to je rehabilitace v interní medicíně. Ta začala klasickou tělesnou zátěží a týkala se hlavně kardiorespiračních onemocnění. K tomu se přidala respirační fyzioterapie, jež hodně začala pracovat s plícemi. Rozvinutá je už z velké části terapie potíží s polykáním. My jsme to dále posunuli na poruchy sfinkterů jícnu a dalších sfinkterů (sfinkter je latinské označení pro svěrač, jde o lokální kruhovité zesílení svaloviny, které umožňuje uzavírat ústí některých dutých orgánů) a ovlivňování motility orgánů (jde o peristaltiku, tedy pozvolný rytmický pohyb stěn některých dutých orgánů sloužící k posunování jejich obsahu jedním směrem).

Jak můžete jako fyzioterapeuti působit na jednotlivé svěrače?
Většina svěračů, až na pár výjimek, obsahuje určité procento kosterní svaloviny. Ta je tam kvůli tomu, aby byl svěrač částečně pod vůlí, ale hlavně aby byl rychlejší a silnější. Svěračů je relativně hodně, jsou třeba v jícnu. Takže my jsme začali aplikovat naši terapii na dolní a horní jícnový svěrač. Všimli jsme si totiž, že tak je možné pomoci pacientům s refluxem. (Jícnový reflux je poměrně častá porucha trávení, způsobená proniknutím obsahu žaludku, tj. části natrávené potravy a žaludečních šťáv, zpět do jícnu. Při refluxu dochází k tomu, že jícnové svěrače neplní dostatečně svoji funkci a obsah žaludku se přes oslabený jícnový svěrač dostává zpět do jícnu, kde kyselina chlorovodíková společně s kyselými částmi jídel narušuje sliznici jícnu, hltanu a úst) A potom se to rozjelo na funkční poruchy trávicího traktu, jež mohou být z určité části ovlivňovány i nocicepcí (bolestivými informacemi) a bolestí hybného aparátu obecně.

Takže onemocnění jednotlivých vnitřních orgánů se projevuje i na hybném aparátu?
Ano, když nás jakoby bolí vnitřní orgány, nastává tam změna napětí jejich vaziv a závěsů, což dráždí hybný aparát, takže dochází ke zvýšení napětí svalů. Když například dojde k omezení hybnosti ramenního kloubu, primární či přidružená příčina může být v poruše jater. A tak když při rehabilitaci manuálně působíme na oblast jater, můžeme léčit funkční poruchy oblasti pletence ramenního (protože dojde ke změně napětí svaloviny).

Všechny vnitřní orgány jsou zavěšeny na páteři. S léčbou tedy musíte nejdříve začít právě tam?
Vždy záleží na diferenciální diagnóze, kde začneme s terapií. Pokud jde o vnitřní orgány, pak máme několik cest, jak nám orgány mohou dráždit hybný aparát a jak na ně působit a léčit. Základní cestou jsou jejich vaziva a reakce vegetativního systému (ta část nervové soustavy, která má za úkol udržovat optimální vnitřní podmínky organismu a kterou jedinec neovládá vědomě svojí vůlí). Pomocí specifického vaziva v podstatě každý orgán nějak „visí“ na páteři nebo na kosterní svalovině, třeba jako močový měchýř na břišní stěně. A pokud tyto závěsy tzv. ztuhnou, otečou či se rozbolaví, začne to mechanicky i reflexně působit na hybný systém. Nejpříměji na oblast bránice, břišního svalstva, pánevního dna a obratlů. Dále mohou orgány dráždit hybný aparát i tím, že se zvětší – plynem nebo tukem. To znamená, že když jsme například nafouknutí, dochází k inhibici (utlumení) napětí kosterní svaloviny, a to zejména v oblasti bránice a břišního svalstva. To pak následně může vést k poruše stabilizace pánve a páteře, takže se například může zvětšit bederní lordóza (neboli „kačeří zadek“; jde o jednu z běžných poruch držení těla) či dojít ke změně v postavení hrudníku. Tyto změny mohou být dosti významné.

Reflexní změny v hybném systému, jež jsou způsobené jednotlivými orgány, se nacházejí v typických místech hybného systému a my jsme schopni podle těchto typických změn dokonce nahrubo určit, který orgán je v nepořádku. Říká se tomu viscerální vzorec (soubor reflexních změn v pohybovém aparátu, jež jsou vyvolané onemocněním vnitřních orgánů ). Každý orgán si nakreslí do těla svůj vzorec, který je směsí reflexních změn. Jednou z nich je bolest kůže, pak může jít o bolest svalu, třetí je kloubní blokáda a bolest okostice. To je pak typicky nakumulované na sebe. Pacient přichází, že ho bolí záda, ale já v rámci diferenční diagnostiky musím myslet i na bolest vnitřních orgánů. Nezjistím, jestli je tam rakovina, nebo zánět, ale zjistím, že ten orgán není v pořádku. Že bych ho měl nechat ještě dovyšetřit…

Co když se nějaký vnitřní orgán posune?
Skutečně mohou měnit svoje postavení. Když selžou vazy nebo svalovina, vnitřní orgány mají tendenci vyhřeznout či se dostat na jiné místo – to jsou různé druhy kýl. Například tlusté střevo vyhřezne z konečníku nebo se žaludek dokáže dostat nad bránici. A to pak také způsobuje typické obtíže, jako jsou tlaky v krku, inkontinence, bolesti pánevního dna, kostrčových syndromů. To vše se děje změnou postavení orgánu.

Dokážete jako fyzioterapeut napravit meziobratlové ploténky, které vyhřeznou ze své polohy?
Takový výhřez má několik fází. První je, že se ploténka pouze vyklene a ještě nepraskne. Disk obsahuje vazivový prstenec a uvnitř je gel, který má původně tlumit tlaky. Ale když se páteř zatěžuje nerovnoměrně a dojde k vyboulení prstence, pak se tomu říká bulging disku. Disk může někam tlačit, ale ještě se to dá do určité míry vrátit. Je možné upravit postavení obratlů tak, aby se netlačil už víc do strany a na okolní struktury. Pak však přichází fáze výhřezu, které se říká prolaps. To už se vazivový prstenec protrhne a gel vyteče. Disk je avaskulární (bez cév ) a imunita nezná tento gel, takže kolem vytvoří jako imunitní reakci zánět. To už jsou horší stavy, kdy výhřez pekelně bolí a může i ochrnout noha. Tam pak je potřeba rychle ploténku odoperovat. Říká se, že jakmile svěrače konečníku selhávají či je pacient necítí, už je kritický čas na operaci…

Pokud ploténka „jenom“ bolí, je dost často diskutabilní, zda jít na operaci. Paréza (částečné ochrnutí ) se vždy po operaci zlepší, ale bolest je tak subjektivní záležitost, že nemusí odeznít. Proto musíme vždy důsledně posuzovat, zda pacienta s bolestí, který nemá motorický deficit (tzn. nemá omezený pohyb ), odeslat na operaci. Každopádně když už dojde k odstranění vyhřezlé ploténky, musíme pacienta přeučovat hybné stereotypy. Jak se změní držení těla, je tendence, že se nemoc šíří po páteři na další segment a pacientovi vyhřeznou další ploténky. Proto je důležité přeučovat, posilovat svaly a zabránit dalšímu šíření choroby. Viděl jsem však i to, že se prolaps takzvaně vstřebal. Není to úplně časté, ale je to možné.

Spolupracujete na řadě výzkumů týkajících se vztahu pohybového systému a poruch trávicího traktu. Může mít pálení žáhy souvislost s onemocněním páteře?
Jsou lidé, které bolí záda a bránice se u nich dostala do určitého obranného vzorce. My pak musíme nejdříve léčit bolest zad, kdy může jít o obyčejnou blokádu dolní hrudní páteře. Jakmile se upraví postavení obratle a změní postavení bránice, dojde k úpravě pyrózy nebo refluxu (obojím se označuje pálení žáhy ). Ale potom jsou lidé, jimž se svěrač zničehonic uvolní bezdůvodně. Neví se proč a podle gastroenterologů jsou takové případy nejčastější. My však máme z klinické praxe ověřeno, že lidé mají v bránici bolest hlavně kvůli nemocné páteři. Když má člověk chronické bolesti v zádech, hůře se mu i dýchá a má dispozici k tomu, aby měl reflux. Přispět k tomu ovšem může celá kombinace faktorů. Kromě chronicky bolavých zad to může být zánět žaludku nebo výrazné přibrání na váze. Jsou i lidé, kteří říkají, že jakmile je začne bolet mezi lopatkami a jde to k levé lopatce, dojde na pálení žáhy. Bolestí ramen se však projevuje bolest žaludku a bránice, od žaludku to jde více do levého ramene. Nejčastějším důvodem oslabení bránice (a svěračové funkce v oblasti dolního jícnu) je však její dekondice – oslabení z důvodu sedavého způsobu života.

Jak může fyzioterapeut pomoci při častém pálení žáhy neboli pyróze, jež je projevem refluxní choroby jícnu?
Pokud má pacient touhu k chorobě přistupovat aktivně či klasická léčba nepřináší dostatečnou úlevu od potíží, je možné navštívit ordinaci fyzioterapeuta. Cílem léčby je ovlivnit a posílit dolní jícnový svěrač, jehož součástí je bránice, kterou jsme schopni ovládat vůlí. Nejdůležitější je, co pacient cítí. Ideální je, když už je vyšetřený gastroskopem, abychom viděli výsledky. Jsou i tací pacienti, co mají pyrózu, kterou neprovází únik žaludečních šťáv do jícnu (reflux). Jde jen o přenesenou bolest z bránice. Bránice je sval, jenž vytváří svěrač, a je částečně inervována bloudivým nervem, tedy stejným nervem jako vnitřní orgány.

Čili někdy jsou bolesti z bránice mozkem interpretovány jako pyróza, ale pacient nemá v jícnu žádnou expozici kyseliny… Refluxní chorobu jícnu jsem do určité míry schopen poznat již podle držení těla – takoví lidé mají kontrakci břišní stěny, jakoby přeštípnuté břicho typicky kolem pupíku, a často i poruchu dechového vzoru – moc nedýchají bránicí, a když na ně sáhnu, mají některé orgány tuhé a bolestivé, třeba žaludek. To vše koreluje s tím, že pacient má asi objektivní nález na jícnu. A někdy je to cítit i z dechu, u těžších případů se totiž mění aroma vydechovaného vzduchu.

Dá se bránice ovlivnit vůlí?
Ano, běžně. Třeba když zadržíte dech. Bránice však má dvě části. Přední a boční část, která je hlavně dechová, a pak je tam zadní část, jíž prochází jícen. Ta je ovlivnitelná vůlí poněkud hůře, protože musí spolupracovat s jícnem a být v určité sounáležitosti s polykáním. Ale všechno se dá ovlivnit. Jsou lidé, kteří se naučí cíleně vůlí roztáhnout zadní část bránice. To jsou například polykači mečů. Nebo někteří lidé jsou běžně schopni zadržet říhnutí, když se to nehodí. A čím více je bránice pod vůlí, tím lépe se to i léčí. Jsou lidé, kteří mají bránici v podstatě úplně odpojenou od vnímání. Jsou schopni zadržet dech, ale už nejsou schopni cíleně změnit dechový stereotyp nebo se nadechnout do jiné části břicha.

Konvenční léčba GERD (gastroezofageální reflux, anglicky gastroesophageal reflux disease) spočívá v nasazení léků, takzvaných inhibitorů protonové pumpy, jež dokážou potlačit produkci kyseliny chlorovodíkové v žaludku. Pacienti tyto léky užívají často celoživotně, ale o jejich vedlejších účincích se tolik nehovoří…
Dlouho se o tom, že mají vedlejší účinky, skutečně nehovořilo. Ještě před patnácti lety se naopak říkalo, že takové léky mohou lidé brát po kilech a celý život. Dnes už se například ve Velké Británii nebo i v jiných státech nesmějí předepisovat dětem do pěti let, protože zvyšují pH žaludku a mají vliv hlavně na změnu mikrobiomu tlustého střeva (mikrobiom je složité, ale přirozené bakteriální prostředí ve střevech). Člověk má v žaludku silně kyselé prostředí s pH kolem 2,5. Čím je pH nižší, tím víc bakterií se vyhubí. Velmi nízké pH mají třeba psi, proto mohou pít vodu z louže. Když však berete léky na GERD, pak vám pH podle toho, v jaké intenzitě je užíváte a jak na ně reagujete, může vystoupat až k hodnotě kolem 5 nebo 6. A najednou tam není antibakteriální clona, je to kyselé jako běžný šampon na kůži (neutrální voda má pH při standardních podmínkách 7, u kyselin je pH menší než sedm ). Tím se bakterie dostávají dále do trávicího traktu a tam se s nimi musí „prát“ naše imunita.
Takže dnes už máme tzv. tvrdá data o tom, že léky na pálení žáhy zásadně mění mikrobiom, kde mohou přežívat nebezpečné bakterie. A zároveň se nevstřebává dobře železo, které je důležité pro krvetvorbu. Přes určité vazby pak nedostatek železa ovlivňuje i tonus kosterního svalstva, takže mohou vznikat svalové hypertony (zvýšené svalové napětí ), syndrom neklidných nohou před usnutím nebo ve spánku, lidé mohou mít i klidové křeče nebo jsou v zátěži dříve dušní. Rovněž se špatně přes žaludek vstřebává vitamin B12, ten také potřebuje kyselé prostředí. A bez vitaminu B12 mají lidé tendenci mj. až k neuropatickým bolestem.

Je cestou k léčbě občasného pálení žáhy úprava stravování?
Určitě. Nejdůležitější je úprava potravin, aby člověk jedl zdravě. Zároveň by měl jíst v klidu – mít to jako dlouhý rituál. A hlavně hodně kousat. To je nejjednodušší cesta a pro mnoho lidí v podstatě nejtěžší. My velice málo koušeme. Hezky to vyjadřuje heslo: Žaludek nemá zuby. Když spolknete velký kus, musí se vyloučit daleko větší procento enzymů a trávicích šťáv, aby se vše dlouze natrávilo a rozmělnilo na kaši. Efekt je pak takový, že organismus začne sám sebe vyčerpávat. Hodně lidí tvrdí, že se nadýmají a mají pálení žáhy po pečivu. Neuvědomují si, že polykají velké kusy, typicky měkkého, tedy čerstvého pečiva. My máme už ve slinách enzym ptyalin, který štěpí škrob na jednodušší sacharidy, a člověk by měl mít pečivo v puse co nejdéle, aby amyláza (sliny obsahují ptyalin, což je α-amyláza produkovaná hlavně příušní slinnou žlázou ) mohla působit. Když však člověk spolkne měkký rohlík na tři kousnutí, ten v žaludku akorát nabobtná a je hůře stravitelný. Takže kousat by se mělo „bohužel“ 30× až 50×. Což je technicky a prakticky velice zdlouhavé, v běžných závodních jídelnách a restauracích i společensky skoro neúnosné.

Při takové frekvenci kousání se mnoho lidí nestačí o polední pauze naobědvat…
Pro Čechy je typické, že si vybrali za hlavní jídlo oběd. A málokdo ho jí tak, aby nebyl v práci… Přitom jde o nesmírně složité jídlo – polévka, hlavní chod, salát a zákusek. Tento obědový rituál původně vznikl z nedělních obědů. Takto se jedlo o svátcích. Všední oběd byl chleba s tvarohem a nějaká kaše. V podstatě to, co mají stále ve Spojených státech nebo ve Velké Británii – nějaký sendvič, aby se zahnal hlad. Hlavní jídlo byla vždy večeře. U nás se z jakéhosi důvodu přihodilo, že se hlavním jídlem stal oběd, a večeři už klidně ošidíme. To už si dáme jen chleba.

Když si dáte ve všední den k obědu svíčkovou, pak to je tak těžké jídlo, že vás to přirozeně začne „vypínat“. Říká se tomu postprandiální (objevující se po jídle ) útlum. Člověk klimbá, protože se nahodí parasympatikus (klidový nervový vegetativní systém ). Orgány chtějí trávit a začnou vylučovat své enzymy a všechna krev se nažene do trávicích orgánů, z mozku i ze svalů. A to všechno potřebuje svůj motorický a psychický klid. Člověk by se tak měl najíst, krátce se projít, půl hodiny si lehnout a zase se projít. Kdežto u nás se lidé najedí a jdou si sednout do kanceláře, kde už na ně působí stres. Výsledkem je, že člověk je najeden, ale nemá možnost vše pořádně strávit. Z toho pak vzniká mnoho zdravotních obtíží.

Jaká je tedy vaše rada?
Jíst přes den méně a zjednodušit si obědy. Zapomenout na klišé, že oběd bez polévky není správný oběd. To vidíte u dětí ve školních jídelnách, kde jsou najedené už po polévce, ale učitelky je nutí ještě jíst dál…

Proč ještě rehabilitační léčba nemoci GERD není u pacientů s pálením žáhy metodou první volby?
Máme teoretické studie, kdy je prokázáno, že bránice je skutečně svěračem a že reaguje na různé změny, na nichž se podílejí hlavně poruchy stability páteře. A že to může vést k poruše GERD. Víme však také, že bránice je trénovatelná a reaguje na rehabilitaci. Máme už i klinická data, ale ještě jich není tolik, aby se to stalo lékařským standardem. I když už jsme vyléčili stovky pacientů, musíme je zvát a proměřovat znova. A dalšími studiemi ještě zjistit, co a u koho použít. U koho to má velký vliv, a u koho ne. Čeká nás poslední krok, který je však nejdelší. Zatím můžeme zaměřovat terapii na další funkční poruchy trávicího traktu. Ale jednoznačně nejrozpracovanější metodou je problematika svěračů.

Je tedy nejúčinnější metodou k vyřešení pálení žáhy správné brániční dýchání, resp. posilování jícnového svěrače dechovými cvičeními?
Vždy je potřeba posoudit, proč jícnový svěrač nefunguje. U někoho to bývá čistě tím, že má poruchu dechového vzoru – dýchá špatně a málo. Další důvod je slabá kondice populace – když pravidelně chodíte a používáte bránici, začne být silnější. A když má člověk sedavý způsob zaměstnání, bránice ochabne, jako každý jiný sval. A současně u populace narůstá intraabdominální (nitrobřišní) tlak. Buď mají lidé porušený mikrobiom a jsou nafouklí, nebo jsou často obézní. A kombinace velkého nitrobřišního tlaku a oslabení bránice vede k refluxu. Důležitá je tedy kondice a brániční dýchání.

Jak tedy správně dýchat?
Správné brániční dýchání je nejjednodušší cesta, která vede k mnoha benefitům. Ne nadarmo tím začíná většina východních technik cvičení. Třeba ajurvéda (v doslovném překladu „nauka o životě“, představuje nejstarší celistvý lékařský systém o zásadách zdravého způsobu života; vyvinula se mezi mudrci dávné Indie přibližně před 6 tisíci lety, pozn. r). Je to jóga, která s dechem hodně pracuje a přes tělesno zlepšuje zdraví orgánů i mysli. Kdežto v západním světě to je jaksi upozaděné a na dech se dlouho nehledělo. Přitom když budete pomalu dýchat, upravujete si i stresovou složku a měníte aktivitu vegetativního systému, jenž ovládá orgány. Měníte tím i aktivitu mozku. Dech je skutečně hlavní cesta, jak dostat lidi do klinického zdraví. A ono se to dotýká i orgánů, které se pohybují s bránicí. Pomáhá to jak prokrvení, tak peristaltice, závěsu orgánů i vylučování enzymů z nich…Obyčejné pomalé prohloubené dýchání pomáhá orgánům se hýbat a má to vliv i na svěrače, hlavně na dolní jícnový svěrač, takže to pomáhá při léčbě GERD. A je pravda, že většina lidí, kteří přicházejí s nemocí GERD, má poruchu na úrovni zpracování stresu. Ta se projevuje na zadrženém a zaraženém dechu, jsou často úplně uhnaní.

Petr Bitnar, fyzioterapeut

Udělej mi radost a pozvi mě na kávu. Opravdu mě potěší, když si ji jednou nebudu muset koupit sama.