COOLna

Když se narodí dítě, pediatři sledují jakési milníky v jeho pohybovém vývoji: přetáčení, plazení, lození nebo právě chůzi. Může být opoždění schopnosti chodit ukazatelem budoucích potíží?
Ano, ale vývoj dětí je poměrně dost individuální a mozečkové dráhy, které později rozhodují o přesnosti pohybu a stabilitě chůze, dozrávají až někdy kolem sedmého roku života. Pokud se tedy u dětí vyskytují poruchy chůze, bývají způsobené nějakým poškozením mozku před porodem nebo během něj, jako je krvácení do mozkové hemisféry, nebo může jít o hydrocefalus (tzv. vodnatelnost mozku, kdy se v komorách či dutinách mozku abnormálně hromadí mozkomíšní mok, což může vést k mentálnímu postižení, ale i ke smrti dítěte). Při takovém celkovém postižení mozku mívají dolní končetiny vysoký tonus, tedy svalové napětí, dítě pak chodí po špičkách, krátkým krůčky, spastickou chůzi (při ní se snaží udržet rovnováhu a nakračuje pomalu na špičky).

Existují však i vrozené, geneticky podmíněné choroby spojené s poruchami chůze. Například svalová dystrofie pletencového typu (onemocnění postihující hlavně pletencové svalstvo kolem boků, pánve a ramen – dítě postupně ztrácí svalovou hmotu a sílu), tyto děti mívají kolébavou chůzi. A u dědičných polyneuropatií (poškození motorických a senzorických nervů zpravidla v dolních končetinách) zase zakopávají o špičky.

Když už si chůzi osvojíme, vnímáme ji jako samozřejmost, nemusíme nad pohyby nijak moc přemýšlet, a přesto jdeme. Jak moc složitý proces je vlastně chůze?

Chůze je pro mozek jeden z nejdůležitějších úkolů a z hlediska přežití jedince v rámci evolučního vývoje i nejzásadnější. A ve skutečnosti i dost komplikovaný, protože závisí na mnoha faktorech. V první řadě se mozek musí dozvědět o poloze těla v prostoru. Dále musí předvídat, jaké změny v prostředí ho čekají, zda tam nespadne do bahna, do vody nebo do příkopu. A k tomu si mozek vytváří pohotovostní pohybové stereotypy (naučené a zvládnuté pohyby, jakési pohybové „vzorce“ pro danou situaci), které uplatní, pokud k dané události dojde. Mozek musí vědět, zda se tělo nenaklání na nějakou stranu, aby pomocí posturálního reflexu (postojový reflex, tedy držení těla ve vzpřímené poloze) jeho polohu opravil. K tomu musí dobře fungovat periferní nervy a receptory ve svalech, ve šlachách a kloubních pouzdrech. Zapojuje se i zrak, který je důležitý pro udržování vzpřímené polohy a správného stereotypu chůze. Ve vnitřním uchu je pak specializovaný aparát, něco jako navigační zařízení, jež určuje pohyb hlavy vůči okolnímu prostředí, takže člověk i se zavřenýma očima ví, jestli je v poloze vleže, nebo vestoje. Tohle někdy přestane fungovat při potápění, takže potom pod hladinou nevíte, kde je nahoře a kde dole. Někteří to možná i zažili a vědí, že to může být velký problém. Člověk se totiž může i utopit… Tohle všechno jsou vlastně taková „periferní čidla“, jež zásobují mozek informacemi o poloze těla v prostoru a o tom, co tam na něj čeká. Podle toho si mozek připravuje už zmíněné pohybové stereotypy, ladí je, což má na starosti především mozeček a vývojově starší části mozku. Bazální ganglia (jádra šedé hmoty mozkové) zase zajišťují nastavení správného napětí ve svalech dolních končetin, aby člověka udržely a on nespadl. Plánování chůze, schopnost změnit původní záměr, a tedy i směr chůze, pak probíhá v mozkové kůře.

Jakou vypovídající hodnotu má chůze v dospělosti? Je to pro vás ještě vůbec v době moderních diagnostických metod a technologií nějaký ukazatel zdravotního stavu pacienta? A pokud ano, co z ní všechno vyčtete?

Zatímco u dětí souvisejí potíže s chůzí většinou s nějakým vrozeným postižením, v dospělosti k těmto poruchám dochází spíše v důsledku nějakého onemocnění. Způsob chůze je jedna z vůbec prvních informací, které o pacientových problémech získávám, a to už ve chvíli, kdy se ke mně blíží ode dveří. Dívám se, jestli má správný stereotyp kroků, souhyby s horními končetinami, zda má dobrou stabilitu, jaké má zrychlení při chůzi, jestli se jen tak šourá, nebo jde energicky, zda je chůze symetrická, jestli nekulhá nebo nedělá krátké kroky. To všechno už hodně vypovídá o onemocnění nebo poruše, s níž za mnou přichází.

Porucha chůze totiž provází ta nejčastější neurologická onemocnění, jako je roztroušená skleróza nebo cévní mozkové příhody (lidově mrtvice), a to ve více než 80 % případů. Proto je chůze pro neurologa velmi důležitý parametr nejen při hodnocení postižení pacienta, ale i pro stanovení případné prognózy. I nepatrné změny v chůzi můžou hodně napovědět o aktuálním zdravotním stavu lidí například s roztroušenou sklerózou, Parkinsonovou chorobou nebo diabetickou polyneuropatií. (Neuropatie je porucha periferních nervů, tedy těch, které netvoří mozek a míchu. Je-li postižen jeden periferní nerv, mluvíme o mononeuropatii. Pokud je postižení vícečetné, jde o polyneuropatii. Projevy? Od brnění a mravenčení přes poruchy citlivosti v prstech, vrávorání až po pocit píchání a pálení v prstech či na chodidlech, jako by tam člověku projížděl elektrický proud. Diabetická polyneuropatie je pak nejčastější chronická komplikace při cukrovce, trpí jí zhruba 50 % diabetiků. Důvodem je poškození nervových vláken dlouhodobě zvýšenou hladinou glukózy, tedy krevního cukru, v krvi.)

Jak konkrétně vypadají poruchy chůze při roztroušené skleróze nebo mozkové příhodě?
Obě onemocnění postihují míchu nebo mozek a kupodivu nemají žádný stereotypní obraz, takže dost záleží na tom, která část mozku je chorobným procesem postižená. Je-li to zadní část míchy, jež vede do mozku informace o poloze těla v prostoru, je člověk v šeru a v nerovném terénu nestabilní, snadno zakopává. Zkrátka pro bezpečný pohyb potřebuje mít přehledný terén a dostatek světla. Ale pokud třeba roztroušená skleróza postihne motorické dráhy v míše, projevuje se to slabostí obou dolních končetin a zvýšeným svalovým napětím, takzvanou spasticitou. Častá porucha u roztroušené sklerózy se týká mozečkových funkcí, které se projevují takovou „opileckou“ chůzí (pacient chodí zeširoka, s rozkročenýma nohama) a má tendenci k pádu na všechny strany. Pokud cévní mozková příhoda postihne jednu hemisféru, obvykle utrpí jak citlivost, tak motorické funkce, dochází totiž k oslabení svalů na postižené polovině těla. Chůze je asymetrická a na straně postižení bývá navíc zvýšené svalové napětí, takže člověk není schopný ohnout nohu v koleni – proto po došlápnutí dostává nohu dopředu pomocí obloučku, říká se tomu cirkumdukce.

Zmínil jste, že hodnocení chůze je důležité i pro stanovení případné prognózy. Odráží se v ní i náš biologický věk? A dá se z takového ukazatele předvídat délka dožití?
Záleží na tom, zda k poruše chůze dochází při stárnutí v důsledku degenerativních změn v pohybovém aparátu, což je časté a typicky to bývají artrózy kolenních a kyčelních kloubů. Klouby jsou pro správnou chůzi samozřejmě velmi důležité, ale nejde primárně o neurologické postižení. Přestože artróza může postihnout i lidi mladšího věku, daleko častěji souvisí se stárnutím, i když bezprostřední souvislost s délkou dožití nemá. Na druhé straně existuje řada studií, jež ukazují, že progresivní zhoršování chůze při celkovém úpadku organismu má poměrně velkou prediktivní (předvídající ) hodnotu pro délku dožití. A řada interních i neurologických chorob se nejprve projeví právě poruchou chůze a pak se teprve zjistí příčina, která může být neurologická, ortopedická, ale třeba i interní.

Máte nějaké konkrétní příklady interního onemocnění?
Bývají to například autoimunitní záněty svalů, které vedou k úbytku svalových vláken, k jejich rozpadu, slabosti a k následným poruchám chůze. Ale třeba i tak běžné onemocnění, jako je cukrovka, tedy diabetes mellitus, postihuje většinou nejprve senzitivní a potom i motorická nervová vlákna dolních končetin. Může způsobit poruchu přijímání informací o poloze těla v prostoru, což se projeví takzvanou proprioceptivní ataxií chůze (propriocepce = ztráta hluboké citlivosti, ataxie = porucha koordinace pohybů ). Ta je zajímavá tím, že je horší při zavřených očích nebo v šeru a významně se zlepšuje za světla a při otevřených očích, kdy si mozek nahradí chybějící informaci z dolních končetin zrakovou informací. V pozdějších stadiích diabetu dochází i ke slabosti svalů dolních končetin, což vede k zakopávání, neschopnosti vstát ze židle a nutnosti používat pomůcky k chůzi.

Kolik procent pacientů a v jakém věku má nějaké objektivní potíže s chůzí?
Už po 40. roku života dochází k určitým projevům stárnutí různých orgánů a to samozřejmě zahrnuje i pohybový aparát a koordinaci pohybů při chůzi nebo při běhu. Až třetina lidí ve věku nad 60 let může trpět nějakou poruchou menší intenzity, jež je zjistitelná objektivními vyšetřovacími metodami. Více než polovina lidí ve věku nad 90 let má poruchu chůze a potřebuje nějakou pomůcku, jako jsou chodítka, berle nebo vozík. Ostatně ani mezi zdravými sedmdesátníky nenajdete mnoho jedinců, kteří by byli schopni třeba dlouhodobějšího běhu, i stabilita při poskocích nebo jiných sportovních aktivitách už výrazně strádá, proto jsou u nich daleko častější úrazy na lyžích.

Ovšem i u zdravého člověka dochází s věkem ke zhoršování mechanismů řízení chůze. Důvodem je úbytek motorických i senzitivních vláken v periferních nervech – mozek tím pádem dostává méně informací o poloze těla v prostoru a má menší možnosti jeho řízení. Navíc obecně i mozkové funkce s věkem slábnou, zpomaluje se schopnost vyhodnocení informace, která do mozku doputuje, proto jsme i pomalejší v rozhodování. Jenže právě pohyb ve složitějších terénních podmínkách vyžaduje rychlou razantní reakci a to ve vyšším věku už obvykle nebývá tak snadné. Proto je u starších lidí zvýšené nebezpečí pádu a úrazů, jako jsou zlomeniny stehenní kosti, a s tím spojených problémů se zápaly plic a proleženinami při dlouhodobé rekonvalescenci. Prevence pádu u starší populace je proto skutečně velice důležitá.

Oldřich Vyšata, neurolog