COOLna

Během života postihuje bolest zad zhruba 80 % lidí, hlavně v kříži. Rozsáhlá lékařská studie zveřejněná před pěti lety v USA uvádí, že v každý okamžik jí na světě trpí až 540 milionů lidí a že jejich počet s postižením dolní části zad za posledních třicet let vzrostl o více než 50 %. Co můžu při bolestech páteře, nejen té bederní, zvládnout samoléčbou? A existuje nějaké pravidlo či vodítko, kdy už bych měla jít k lékaři?
Pokud vám pomáhá a vede k úlevě suché teplo, jde většinou o svalový problém a bolestivý stav by se měl postupně během několika dnů zklidnit sám. Bolest má vždycky nějaký důvod – v tomto případě způsobí omezení hybnosti postiženého místa, čímž zlepšuje podmínky pro hojení. Pohybové rozsahy by tedy pokud možno neměly „jít“ do výrazné bolesti. Vystřeluje-li však bolest až do horních či dolních končetin, mohlo dojít k poranění a útlaku nervových struktur. To už je vážnější problém. Obecně by se dalo říct, limituje-li vás bolest svalů, kloubů, páteře, končetin v běžných denních aktivitách, nemůžete-li kvůli tomu spát nebo jde o typ bolesti, s níž jste se ještě nesetkala a neznáte ji, a trvá-li déle než 5 až 7 dní, určitě jděte k lékaři.

Mimochodem, velmi schematicky se dá říct, že sval nebo svalový úpon se hojí pět až šest týdnů podobně jako zlomenina. Tělo vlastně nemá mnoho různých mechanismů, jak se s různými obtížemi vyrovnat. Organismus při hojení využívá pořád několika hojivých reakcí v různých obměnách. Například když se vám poškodí obratlová ploténka (tvoří jakýsi měkký polštářek a tlumič nárazů mezi dvěma obratli), v obecném smyslu to způsobí obdobnou kaskádu obranných mechanismů těla, jako když se vám poškodí meniskus v koleni. Samozřejmě u obratlové ploténky záleží na tom, zda jsou, či nejsou poškozené nervové struktury.

Léčba natržených či prasklých svalů může být tedy stejně zdlouhavá, komplikovaná a nepříjemná jako při zlomenině?
Ano. Měkké tkáně se hojí jizvou. A nemají-li klid na zhojení, mohou vzniknout změny, které pak velmi často způsobí, že se bolesti vracejí, i když zátěž nebo situace, při níž vzniknou, je nepoměrně menší než ta, při níž vznikly prvotně. Přirovnal bych to ke spálenině nebo k odřenině na kůži. Strhnete-li si stroupek, jizva se opět rozevře. A podobné je to u poškozených měkkých tkání. Když jim nedopřejete klid a budete je zatěžovat nebo přetěžovat, do místa jizvy se začne ukládat vápník. Je to mechanismus, který má hojení urychlit tím, že poškozenou tkáň zpevní. Vznikne tzv. dráždivá jizva a takto zhojené poranění se ke spokojenosti, ve smyslu zátěže postiženého místa, zahojí těžko.

Zmínil jste, že bolest omezuje hybnost. Brání tedy naše tělo před dalším poškozením?
Ano. Bolest je vlastně ochranný faktor mozku a díky ní nevědomky přestaneme zatěžovat poraněné místo. Máme-li problém v oblasti bederní páteře, stáhnou se okolní svaly a postižené místo se téměř znehybní, aby nedošlo k prohloubení následků poranění. Má to však háček. Tělo potřebuje udržet pohyblivost, a tak jiné jeho části začneme přetěžovat. V případě bolesti bederní páteře se nepředkloníme s kulatými zády, ale přes kyčle, a ty tím přetěžujeme.

Tělo má svou optimální biomechaniku jednotlivých segmentů, která je daná uložením svalů, jejich orientací a tvarem tak, aby co nejlépe ovládaly pohyb jednotlivých kloubů. Představte si závěsnou kladku. Při patologickém stavu místo toho, aby provaz klouzal ve žlábku hladce nahoru a dolů, se bude pohybovat šikmo do stran. Nebude mít tedy hladký a volný pohyb, začne se třepit o hrany kladky, až se postupně roztrhne. I klouby a kosti mají „svoje žlábky“, a když na svalových úponech a v kloubech není biomechanicky optimální pohyb, přetěžují se a opotřebovávají. Jen v kyčelním kloubu uděláme v průměru kolem 20 tisíc pohybů denně. U krční páteře to je až 30 tisíc pohybů, protože reagujeme pohyby hlavy na oční a sluchové podněty. A teď si představte, že 20tisíckrát nebo 30tisíckrát denně uděláte pohyb, který není biomechanicky optimální. Dříve nebo později se to musí projevit.

V Americe a Británii rok od roku stoupá předepisování silných analgetik a opiátů na chronickou bolest. Co u nás?
Situace v Česku není příliš odlišná od okolního světa. Podle našich zkušeností a zpráv farmakologů se i u nás stále zvyšuje spotřeba analgetik, psychofarmak, slabých opioidů i léků na spaní. Víte, otázka adekvátní léčby bolesti není jednoduchá. Bolest je běžnou součástí života, protože nás provází při jakémkoliv poranění, úrazech, nemocech nebo lékařských ošetřeních včetně péče u zubaře. Zpravidla jde o „běžnou“ bolest, jakou tolerujeme, trvá-li krátkou dobu, a buď odezní sama, nebo ji utlumíme léky. Problémem je, že každý z nás má jinou vrozenou toleranci k vnímání bolesti a to, co je pro jednoho mírná bolest, je pro jiného bolest hraničně akceptovatelná. A pak je ještě bolest chronická, vleklá. Člověka sužuje v různých kvalitách života – bývá neklidný, depresivní, bolest se projevuje na jeho psychice, náladách, špatně spí, má zhoršenou imunitu. Bolest se totiž „udržuje“ v různých centrech pod mozkovou kůrou, jež jsou odpovědná i za psychiku či návykové chování.

Jak poznáme, že jde o chronickou bolest?
Z časového hlediska jde o bolest trvající déle než tři měsíce. A může přetrvávat i po odstranění vyvolávajícího podnětu, to znamená, že se přenese do struktur centrálního nervového systému. To samozřejmě významně zhoršuje kvalitu života a vede k fyzickému a psychickému strádání. Důležité je, aby pacient popsal a lékař důkladně vyhodnotil charakteristiku bolesti, protože mimo intenzitu hodnotíme i typ bolesti. Každý typ bolesti má svůj původ a podstatu a podle toho se léčí.

Je rozdíl, když k vám do ordinace přijde s potížemi muž a když přijde žena?
Primárně se to pochopitelně liší tím, jak jsou psychicky a geneticky nastavení. Ženy a muži mají rozdílnou fyziognomii, jiné emoční nastavení, hormonální aktivitu. Roli hraje i to, jaký v práci zažívají stres a mají-li sedavé zaměstnání, nebo fyzicky pracují. Zda sportují, do jaké míry je obtíže limitují v běžných denních činnostech. Ale obecně se dá říct, že ženy jsou senzitivnější, mají nižší práh bolesti. (Jsou vnímavější vůči akutní bolesti, ale zároveň lépe snášejí bolest dlouhotrvající, a to i tu chronickou. Velkou roli v tom hrají hormony, jejichž rozdílné nastavení u obou pohlaví se utvářelo během vývoje. Muži byli po miliony let lovci a bojovníci, schopnost překonat krátkodobou intenzivní bolest při zranění, aniž by byli nuceni boj či lov vzdát, byla tedy výhodná. Při „akci“ se jim v těle zvyšuje hladina testosteronu – díky tomu mají větší odvahu riskovat, zrychlí se jejich reakce a také se vyplavují vnitřní opiáty enkefaliny, jakési přirozené tlumiče bolesti – proto třeba sportovci při vypjatém zápase necítí někdy ani zlomeninu, začne je to bolet teprve po utkání, kdy hladina endogenních opiátů poklesne. Ženy zase mají lepší odolnost dlouhodobou. Některé druhy bolesti jsou totiž fyziologické, tedy přirozené. Například v době menstruace, těhotenství či při porodu. Zhruba poslední tři měsíce před porodem či v době menstruace ženský mozek produkuje více endogenních opioidů a ty bolest tlumí – vznikají v těle a kromě regulování bolesti ovlivňují třeba i emoce či dýchání.) Při vyšetřeních také ženy často na přeskáčku popisují svoje zdravotní problémy, jako by se chtěly z obtíží „vymluvit“. Muži dokážou problém lépe vystihnout. Ale je to případ od případu. Někdo má strach úplně ze všeho, někdo téměř z ničeho. Někomu stačí škrábnutí a svíjí se v bolestech, druhý ustojí naopak opravdu hodně.

Jsou pro ženy typičtější třeba i některá zranění při rekreačních sportech?
To se asi jednoznačně říct nedá, ale je pravda, že se u žen vlivem hormonálního nastavení častěji setkáváme s hypermobilitou, což je zvýšená volnost vaziva – to pak nemá optimální tuhost a pevnost v tahu a zátěži. Volnost vazů vede ke zvýšené kloubní pohyblivosti v aktivním i pasivním pohybu, což může být důvodem poranění. Na druhou stranu muži mají tendenci ke zvýšenému svalovému napětí, takzvanému hypertonu svalů, ty jsou „tužší“, což může být také zdrojem častějších poranění.

Setkáváte se v ordinaci s případy, kdy má pacient bolesti, ale magnetická rezonance nic neodhalí?
Je to běžné. Už při studiu medicíny jsme se učili, že neléčíme podle obrázku na rentgenu, ale podle klinického stavu. Přicházejí k nám pacienti s velkým výhřezem ploténky, a pokud mají dobrou psychickou odolnost a toleranci k bolesti, někdy se tváří, že se vlastně nic moc neděje. Ale jsou i pacienti, u nichž na snímcích z magnetické rezonance nebo z CT není skoro žádný nález, ale mají bolesti. To je pro nás potom daleko složitější léčba. Rozšifrovat, co se za potížemi skrývá, je mnohdy velmi obtížné. Pomoci mohou různá další vyšetření. A zkušenosti. Bolestmi pohybového aparátu se totiž může projevovat i vážné onemocnění jiného vnitřního orgánu. Například zánět plic, žaludku, žlučníku, ledvinové kameny, v některých případech až onkologická diagnóza.

Rakovina?
Ano, v Centru pohybové medicíny máme 15 až 20 záchytů onkologických onemocnění ročně.

To znamená, že k vám přijde pacient s bolestí ruky nebo zad a vy zjistíte, že má v těle zhoubný nádor?
Občas bohužel ano. Bolest pohybového systému provází běžné virózy a jiné infekce, ale může také souviset s onemocněním vnitřních orgánů. V těle existují tzv. vertebroviscerální vztahy (vztahy mezi vnitřními orgány a páteří, potažmo celým pohybovým systémem). Každý orgán je zásobený nervovými strukturami. A eventuální nádor může prorůstat nebo utiskovat nervové struktury nebo obaly orgánů, a bolest tím způsobovat. Do oblasti páteře se však mohou promítat i bolesti například při infarktu myokardu, žlučníkovém záchvatu, při ledvinové kolice či při onemocnění slinivky břišní. Mohou to být také třeba bolesti ramene při nádoru v horním laloku plic. Bolestmi v zádech se však mohou projevit i psychické obtíže nebo deprese. Setkal jsem se i s nádorem močového měchýře, který imitoval tříselnou kýlu… Při vyšetřeních musíme být proto důslední a umět dobře „hledat“.

Řešíte věci komplexně. Nezaměřujete se jen na dané bolavé místo, ale hledáte v těle důvod, proč bolí. Při potížích s pohybovým systémem kromě CT, magnetické rezonance či rentgenu odebíráte i krev. To je běžné?
To, co se v těle děje, má často odraz v laboratorních odběrech. Vezměte si obyčejné nachlazení. Viry nemáte jen v nose a v krku, ale virovou „nálož“ máte v celém těle, v úponech, ve svalových vláknech, v kloubech. Takže obyčejná rýma, kterou ani neřešíte, protože „jen smrkáte“, se klidně může projevit třeba bolestmi kolene, kloubů či únavou svalů. A tyto změny se v laboratorních hodnotách projeví. Nehledě na to, že už od dvaceti let věku začínají vznikat degenerativní změny na páteři a kloubech a to jsou místa, jež mohou být po prodělaných infekcích problematická.

Může se i psychika propsat do problémů se svaly a klouby?
Jistě, součástí naší kliniky je proto i péče psychologa a psychiatra. S dnešními životními stresy, stylem zaměřeným na výkon, zvyšujícími se nároky na výkonnost, ekonomickými starostmi, strachem z toho, zda zaplatím složenky a podobně, se do bolestí pohybového aparátu promítá i psychika.

Opravdu platí „bolí mě záda, protože toho mám hodně naloženo“?
Lidově se taky říká: „Bolí mě za krkem, protože mně nějaký problém sedí za krkem.“ V obecné rovině je však na těchto psychosomatických pravidlech kus pravdy. Lékař tzv. západní medicíny by neměl být dogmatik a měl by si připustit, že mohou existovat i jiné přístupy, které mají léčebné účinky. Bohužel podobný dogmatismus někdy vnímám i na straně pacientů, například u čínské medicíny. Také mají často pocit, že neexistuje nic jiného. Vždycky jim říkám: „Ano, čínská medicína má spoustu pozitivních efektů, ale vznikla před 4 tisíci let v Číně, čili v úplně jiných podmínkách kulturních i přírodních, v jiném prostředí s jinými plodinami a podmínkami pro život. (A jinou úrovní znalostí, např. o anatomii lidského těla..) A my jsme ji přenesli do Evropy. To, co mohlo kdysi pomoci Číňanovi, nemusí dnes pomoct Čechovi. Nemyslím si, že bychom měli jiné přístupy než postupy klasické medicíny zatracovat, ale vždy je používat v kooperaci.

MUDr. Vítězslav Hradil