COOLna

Nakolik je u nás revmatoidní artritida rozšířená?
České statistiky nemáme, vycházíme tedy z celosvětových epidemiologických přehledů. Z nich víme, že revmatoidní artritida trápí 1 % populace, možná něco pod procento. Postihne tedy zhruba 80 tisíc až 100 tisíc lidí v Česku. Existují ovšem ve světě oblasti, kde je onemocnění rozšířenější. Jde například o indiány Pima ve Spojených státech amerických, mezi nimiž kvůli izolovanosti jejich kmene docházelo k častým příbuzenským stykům. Výskyt revmatoidní artritidy se tam v populaci pohybuje mezi 5 až 7 %. Což je zároveň nesporný ukazatel, že k onemocnění existuje určitá genetická predispozice.
Je tedy obtížné určit tuto diagnózu správně? Může se lékař splést?
Ano, může. Někdy jsou laboratorní výsledky a klinický obraz pacienta naprosto jednoznačné a o diagnóze revmatoidní artritidy není pochyb. Jindy se ale projevy nemoci mohou shodovat nebo se podobat některým z mnoha jiných zánětlivých onemocnění, jako jsou třeba psoriatická artritida (psoriáza – česky lupenka – je autoimunitní onemocnění, jež kromě pokožky postihuje i klouby) nebo dna (pakostnice – bolestivé kloubní onemocnění způsobené vysokou hladinou kyseliny močové a projevující se zarudlým, oteklým, velmi citlivým a horkým zánětem kloubu, nejčastěji u palce u nohy). Nebo může jít o jiné systémové autoimunitní onemocnění. Třeba lupus erythematodes (postihuje téměř všechny důležité orgány těla, zvláště kůži, klouby, srdečně-cévní systém, ledviny, centrální nervový systém a plíce; velmi častým příznakem je vyrážka na obličeji ve tvaru motýlích křídel), sklerodermie (otok a tuhnutí tkání, a to nejen na kůži, ale i na vnitřních orgánech – příčinou je ukládání nadměrného množství kolagenu, bílkoviny, jež je v těle základní stavební hmotou kostí, chrupavek a vaziva), Sjögrenův syndrom (imunitní buňky napadají a ničí žlázy produkující slzy a sliny). Anebo idiopatická zánětlivá myopatie.
Při revmatoidní artritidě imunitní
systém spustí neinfekční zánět
a deformaci kloubů (vesměs těch
menších) a chrupavek. Na rozdíl
od artrózy převažují bolesti
v klidu a hlavně poránu, protože
jsou spojené s ranní ztuhlostí.
Artróza se naopak zpočátku
projevuje při námaze, první
potíže tedy člověk pocítí při chůzi
do schodů či při běhu.
Zánět je reakcí našeho imunitního systému na napadení. Účelem je zabránit rozšíření infekce a zlikvidovat nebezpečného vetřelce. Otok a zčervenání jsou způsobeny rozšířením místních cév – to umožní zvýšený přívod krve a s ní přísun protilátek a bílých krvinek, tedy imunitních buněk. U autoimunitních nemocí je ale napadení organismu falešné. A pokud zánět v těle zůstává příliš dlouho, změní se na chronický (jako právě při artritidě) a stává
se z přítele zákeřným nepřítelem, rozsévajícím po těle nemoci. Jakýkoliv chronický zánět zvyšuje i riziko úbytku kostní hmoty. V tomto případě je jedinou prevencí pohyb. Jenže ten je při artritidě značně ztížený.
Jako možní spoluviníci revmatoidní artritidy se v posledních desetiletích objevily v hledáčku vědců a lékařů nejrůznější infekce, avšak jediný opravdu prokázaný zevní faktor, který u geneticky predisponovaných lidí tuhle autoimunitní nemoc pomáhá spouštět, je kouření. Nemoc začíná v plicích, kde vlivem kouření vznikají látky vedoucí k rozvoji těžkých chronických zánětů a poškození kloubů. V podezření byla i periodontitida (kdy se infekce do
těla šíří z neléčeného zubního kazu), to se ovšem stoprocentně neprokázalo. Až na kouření
je tedy prevence velice problematická.

Myopatie? Co je to za onemocnění?
Imunitní systém napadá příčně pruhované svalstvo. Zánět, který zde vzniká, poškozuje svaly, takže základním projevem je svalová slabost, někdy provázená i bolestí. Ve vážných případech mohou svaly úplně zanikat (rozpadají se svalové buňky a odumírají svalová vlákna). Protože jde ale o systémové onemocnění, může mít řadu dalších projevů, jimiž se podobá právě revmatoidní artritidě, a to včetně určitých laboratorních abnormalit. Revmatoidní artritidu je tedy skutečně někdy velmi obtížné diagnostikovat a případně odlišit od jiných chorob.

Když už mluvíte o myopatii… Ze vzniku této choroby bývají někdy obviňovány statiny, tedy léky snižující vysokou hladinu „zlého“ LDL cholesterolu, jenž se ukládá v cévách a omezuje v nich průtok krve, což může vést k infarktu, mrtvici či k ischemické chorobě dolních končetin. Někteří pacienti proto nechtějí statiny užívat, což zase neradi vidí kardiologové a internisti…
U části pacientů skutečně mohou statiny způsobit jakési toxické ovlivnění svalové tkáně. Děje se to relativně často, ale u většiny z nich je poškození nevýznamné. Projeví se například mírným zvýšením určitých svalových enzymů. Ale pacienti statiny mohou užívat dál, protože na funkci svalů to nemá žádný vliv. Jen opravdu velmi vzácně se může rozvinout imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie (autoimunitní onemocnění, kdy imunitní systém pacienta napadá zdravé svalové buňky), jež způsobuje extrémně vážné poškození svalů. Takový člověk trpí svalovou bolestí, slabostí a ve vážných případech se prakticky nemůže hnout. Tehdy musí být léčba statiny okamžitě ukončena, je potřeba nasadit imunosupresiva (léky na potlačení imunitní reakce) a další léky. Ovšem nemoci se pacient už nikdy nezbaví. Aby však nedošlo k panice, znovu zdůrazňuji, že je to skutečně velice vzácné onemocnění, jež potká asi jednoho pacienta z pěti či deseti tisíc těch, kteří se statiny léčí.

Nemoci, o nichž mluvíme, patří mezi systémové autoimunitní. Znamená to tedy, že mohou postihnout více orgánů?
Ano. Například lupus erythematodes kromě kůže a kloubů postihuje i ledviny, mozek, srdce nebo centrální nervový systém. U myozitid (zánětlivá onemocnění svalů) jsou kromě kůže a svalů velmi často zasaženy také plíce nebo trávicí trakt, jehož začátek je tvořen polykacími příčně pruhovanými svaly. Ani sklerodermie nenapadá jen kůži, ale třeba i trávicí ústrojí a plíce.

A revmatoidní artritida?
Kromě kloubů může postihnout oči, a to ve formě zánětů bělma. Další komplikací jsou vaskulitidy, což jsou záněty stěn cév, které způsobují jejich zneprůchodnění, v krajním případě až postižení, nebo dokonce odumření tkáně. Vůbec nejčastěji ale zasáhne revmatoidní artritida plíce, kdy v důsledku zánětu dojde ke zjizvení vnitřní plicní tkáně, což může vést až k plicnímu selhání. Klinicky významný nález tohoto typu má asi 10 až 15 % pacientů s revmatoidní artritidou. Když pacient kvůli artritidě nemůže hýbat rukama nebo chodit, je to samozřejmě strašně nepříjemné, ale dá se s tím žít. Na selhání plic ovšem může zemřít.

Je možné to léčit?
Jelikož víme, že v plicích vzniká zánět, léčili jsme v minulosti tyto pacienty protizánětlivě. Ovšem zánět časem vede ke zjizvení tkáně, což je stav, který se už léčí velmi špatně a je de facto neřešitelný. Došlo ale k určitému zlomu, protože se začaly objevovat nové léky. Jeden z nich už byl dokonce schválen. Jmenuje se Nintedanib a významně zpomaluje plicní postižení. K léčbě plicních onemocnění se používá už nějakou dobu, ale již je zcela k dispozici i pro pacienty s postižením plic v důsledku revmatoidní artritidy. Lék blokuje receptory na buňkách, které způsobují zjizvení tkáně, a po jejich zablokování už k těmto procesům dál nedochází.

Jenže tkáň, jež byla zničena, se již neobnoví. Nemoc se tedy sice nezhoršuje, ale k úplnému uzdravení léčba nevede. Je to tak?
Ano, obecně u revmatoidní artritidy, když již dojde k poškození tkáně – zejména v kloubu, ale i v plicích –, dokáže naše nejlepší léčba zpomalit či zastavit chorobný proces, avšak předchozí vzniklé poškození už opravit většinou nedokáže. Proto dnes razíme přístup „treat to target“, neboli „léčby k cíli“. Tato filozofie razí pravidlo začít s léčbou co nejdříve a nastavit ji co nejúčinněji. Smyslem je hned na začátku co nejvíc potlačit zánětlivé projevy, které později vedou k poškození tkání. Tomu je potřeba předejít. Do jisté míry tedy nasazujeme léky preventivně, ještě předtím, než pacient vnímá nějaké větší subjektivní potíže. Pokud se nedaří všechny projevy zánětu potlačit, je potřeba léčbu změnit nebo přidat léky. Nyní je vlastně další horkou novinkou taková „politika“ léčby, aby se zánět vůbec neobjevil, a revmatoidní artritida tedy ani nevznikla.

Víte, jak na to?
Současný přístup, který se začíná rozvíjet, spočívá ve vyhledávání lidí, u nichž existuje riziko vzniku revmatoidní artritidy. U části pacientů onemocnění propukne prakticky ze dne na den, ale těch je málo. U většiny se objevují jakési příznaky ohlašující příchod nemoci, které mohou trvat týdny i měsíce. Může jít o ranní ztuhlost rukou, přechodné bolesti kloubů, které sice odezní, ale vracejí se, nebo i o přechodný otok kloubů.
Takže tyto projevy znamenají takový zvednutý prst, kdy by člověk neměl odkládat návštěvu lékaře?
Ano. Když se pak udělají laboratorní vyšetření a najdou se u něj i protilátky, je už podezření, že se revmatoidní artritida do budoucna vyvine, poměrně značné. Trend je proto vyhledávat tyto pacienty a podat jim biologickou léčbu, byť jde zatím jen o výzkum. Jedna ze studií, jež byla na toto téma před pár lety uveřejněna, potvrzuje, že pokud těmto rizikovým lidem podáme potřebné léky, vznik revmatoidní artritidy to oddálí. (Biologická léčba je cílená léčba „na míru“, využívající specifické dispozice konkrétního organismu. S přihlédnutím ke stavu organismu pacienta biologická léčba reakci příslušné části imunitního systému buď zeslabuje – blokuje určité procesy –, nebo ji naopak zesiluje – aktivuje sebeobranu organismu. Tím, že se cílí jen na velmi malou část imunitního systému, nezasahuje léčba do dalších částí imunity pacientů. Díky tomu je účinnější a bezpečnější. V Česku začala biologická léčba zánětlivých onemocnění v roce 2001. Dnešní biologické léky sice stále neumějí artritidu zcela vyléčit, ale zastaví zánět, tlumí bolest a zastavují rozvoj nemoci. Tím umožní, aby se onemocnění přestalo projevovat.)
Stačí lék užít jen jednou – a nemoc se nerozvine?
Ano. Už nějakou dobu také víme, že když pacientům s artritidou dáme zhruba 12 až 14 týdnů poté, co u nich nemoc propukla, agresivní biologickou léčbu, zhruba 5 až 10 % z těchto lidí na ni zareaguje tak dobře, že u nich artritida vymizí, respektive je v remisi bez nutné léčby (nemoc je stále přítomna, ale bez příznaků). Zdá se tedy, že čím dříve začne léčba, tím líp. Je potřeba zasáhnout brzy, než se imunitní systém zacyklí, ideálně ještě předtím, než se nemoc plně projeví.

Existuje způsob, jak nemoci předcházet?
Do určité míry lze revmatoidní artritidě předejít, případně zmírnit její projevy, pokud pacient přestane kouřit. Už dlouhou dobu víme, že kuřáctví u lidí s genetickou predispozicí ke vzniku nemoci souvisí s horším průběhem i vyšším rizikem vzniku choroby. Některé odborné práce uvádějí, že se pravděpodobnost rozvoje nemoci u kuřáka zvyšuje až devadesátkrát. Mechanismus vzniku není úplně objasněný, ale má se za to, že revmatoidní artritida může vznikat přímo v plicích, a to tak, že kouření u geneticky predisponovaných jedinců přispívá ke zvýšené tvorbě takzvaných citrulinových proteinů (citrulin je meziproduktem močovinového cyklu, kdy se v tělech savců přeměňuje amoniak – tedy čpavek – v močovinu; je i v některých bílkovinách). Na jejich nadměrnou tvorbu způsobenou zřejmě kouřením reaguje organismus tvorbou protilátek. Ty potom vyvolávají revmatoidní artritidu. Proto prvním opatřením, které je při rozvoji onemocnění potřeba udělat, je přestat kouřit. Kuřáci navíc hůře reagují na léčbu, a to včetně té účinné biologické. Negativní vliv kouření a z něj plynoucí riziko bohužel přetrvává ještě nějakou dobu po skoncování s návykem, proto je skutečně velmi důležité přestat co nejdříve. Zatím ale nikdo nezkoumal, zda podobný efekt mají i elektronické cigarety.
Trpí pacienti s revmatoidní artritidou častěji i jinými nemocemi?
Častěji mívají kardiovaskulární komplikace, jako je například ateroskleróza, tedy kornatění tepen. (Na stěny cév se postupně ukládá tuk, který způsobuje zužování tepen a cév, což může vést až k jejich ucpání a následnému infarktu či mrtvici. Ohrožené ale mohou být i jiné orgány. Záleží na tom, jaká tepna se ucpe.) Proč jsou u nich právě ty kardiovaskulární častější, není úplně jasné, ale zřejmě za to může chronický zánět, který poškozuje endotel, tedy vrstvu buněk vystýlající vnitřní povrch cév. Snáze se tam potom usazují tukové látky. Naštěstí dnes používaná biologická léčba má i bonus navíc, kterým je snížení kardiovaskulárního rizika.

Co je dnes nejdiskutovanějším tématem v léčbě revmatoidní artritidy?
Nejnovější léky, které na nemoc máme, takzvané inhibitory Janusových kináz. (Malé chemické molekuly, jež uvnitř buňky slouží jako přenašeče signálů důležitých pro vyvolání správné imunitní odpovědi. Jejich efekt je v podstatě totožný s biologickými léky, ovšem léčba je mnohem komfortnější, protože se nemusejí píchat injekcí, jsou to tabletky. Navíc chemická molekula se vyrábí jednodušeji než biologický lék.) Momentálně nejžhavější otázkou je, zda tyto nové léky mají na snížení kardiovaskulárního rizika stejný efekt jako starší biologické léky. Ukazuje se, že tomu tak zřejmě není.
Pacienti s revmatoidní artritidou mají údajně i vyšší riziko nádorových onemocnění, zejména krevních nádorů…
Zřejmě ano. Zda k tomu nějakým způsobem přispívá i léčba, není zatím zcela jasné. V každém případě jsou ale pacienti náchylnější k infekcím. Z toho můžeme zcela jistě obvinit právě léky, které mají imunosupresivní efekt, tudíž potlačují pacientovu imunitu. Což je například Prednison. Proto dnes převládá doporučení užívat ho jen krátkodobě, tedy přechodně na překlenutí nějakého akutního stavu.
O artróze se často mluví jako o nemoci stáří, protože má co do činění s degenerací chrupavky. Jak je to s artritidou? Je typická pro nějakou věkovou skupinu?
Revmatoidní artritida se může objevit kdykoli. Mohou ji bohužel dostat i děti, třeba dvouleté. Jde o juvenilní idiopatickou artritidu, která někdy může vypadat velmi podobně jako ta dospělá, ale často má řadu jiných forem. Může vést například k tomu, že když postihne kloub na dolní končetině, roste potom noha asymetricky. Někdy pomaleji než ta zdravá, dost často je u ní ale naopak tempo růstu rychlejší. Takové dítě má pak obě dolní končetiny různě dlouhé.
Vrchol výskytu revmatoidní artritidy je ovšem ve věku mezi pětadvacátým a pětapadesátým rokem. A až třikrát častěji postihuje ženy než muže. Ve středním věku se začátek onemocnění typicky projevuje oteklými prsty na rukou a ranní ztuhlostí, kdy pacient nemůže sevřít prsty v pěst a namáčí si ruce v teplé vodě, aby to rychleji odeznělo. Lidé ve věku nad 60 let mívají zase častěji problémy s ramenem, takže si diagnostika může revmatoidní artritidu splést s některými jinými zánětlivými onemocněními ramene
Ale když už jste se zmínila o artróze… Je sice pravda, že se vyskytuje zejména u starších lidí, ovšem nejedná se o důsledek stárnutí. Je to nemoc. Jsou osmdesátiletí i devadesátiletí lidé, kteří žádnou artrózu nemají. Čili je to onemocnění, jež pravděpodobně vzniká z nějaké méněcennosti chrupavky, prostě tolik nevydrží. A známky opotřebení se kumulují, proto je artróza u starších lidí častější. Kolem 60 % sedmdesátníků má nějaké známky artrózy, ale pořád je tady zbylých 40 % těch, co žádné artrotické potíže nemají.

Zatímco artróza, nejčastější postižení kloubů (na snímku vpravo ve srovnání se zdravým kloubem), je nevyléčitelná, neboť se chrupavka de facto rozpadá, revmatoidní artritidu umějí už lékaři alespoň u části pacientů zpomalit, či ji dokonce úplně zastavit.

Dá se artróze nějak předejít? Nebo ji aspoň oddálit?
Snad jedině životním stylem. Je jasné, že přetěžování kloubů při obezitě je významný rizikový faktor pro vznik artrózy, zejména pokud jde o nosné klouby, tedy kyčle a kolena. Dříve převládalo přesvědčení, že kolena by se měla šetřit. Zvláště tehdy, když už člověk artrózu má, protože delší procházky mohou už tak poškozenou chrupavku ještě více poničit. Dneska se definitivně ukázalo, že je to přesně obráceně. Že fyzická aktivita posiluje svaly, čímž zmírňuje ony nároky na kolenní a kyčelní klouby. Navíc při pohybu dochází i k prospěšné masáži chrupavky a okolních tkání. Pohyb tedy artrózu nezhoršuje, naopak vede k jejímu zpomalení.

(Pohyb je extrémně důležitý hlavně v seniorském věku. Bez něj dochází k rychlé ztrátě svalů, ale i kostní hmoty. Obojí spolu souvisí. Svaly jsou totiž upnuté ke kosti, pohybem za ni tahají a nutí ji k činnosti. Když staří lidé ulehnou s nějakou nemocí do postele, je právě nehybnost vůbec to nejhorší, co je může potkat. Osmdesátiletý člověk takto za pár dnů přijde až o dvě kila svalů. A svaly – třeba čtyřhlavý stehenní sval v případě kolene – velmi ovlivňují i činnost a „výdrž“ kloubů. Můžou být dva lidé, oba s velmi těžkou artrózou čtvrtého stupně v koleně – a zatímco jeden už nevyjde schody a trpí bolestí a otoky kolene, druhý je schopen třeba i lyžovat. Velkou roli v tom hraje právě okolí kloubu, především svaly. Navíc bolest je velmi subjektivní, nezměřitelný pocit.)
Artróza vzniká opotřebením kloubu, a to kvůli tomu, že v chrupavce ubývá kolagen, tedy bílkovina, jež je v těle základní stavební hmotou pojivových tkání, tedy kostí, chrupavek a vaziva. Tím pádem přestává být chrupavka dobře prokrvena a v důsledku toho se rozpadá. Profesor Pavel Dungl, legenda české ortopedie, který léčí klouby přes padesát let a odoperoval tisíce kolen a kyčlí, k léčbě počínající artrózy před časem řekl: „Každá změna vede k zánětu, který dráždí tkáně v kloubu, a z toho vzniká bolest. Nejprve tedy musíme utišit zánět, abychom zastavili produkci nežádoucích působků, jež zapříčiňují další destrukci tkání. Musíme prostě někde ten řetěz rozetnout. Zbavíme tak pacienta bolesti, čímž zlepšíme i pohyb. Terapie léky nesmí být hned agresivní. Nejprve se dávají kortikoidy, ty kloubní zánět ztlumí. Má to okamžitý efekt. Odstraní se obtíže zhruba na šest týdnů, ale další injekce už působí kratší dobu. Nebo nemusí působit vůbec. Je tedy vhodné dodávat do kloubu injekčně kyselinu hyaluronovou, má na chrupavku blahodárný vliv. Zhruba dva tři roky to funguje. A když už to nejde, přichází ke slovu operativa a pacientovi dáme umělá kolena nebo kyčle…“
Existují i různé další léky, jako jsou například chondroprotektiva. (Obsahují glukosamin sulfát nebo chondroitin sulfát, tedy látky, jež jsou např. přirozeně v kloubní tekutině – ta zajišťuje klouzavý pohyb chrupavky. Zmíněné sulfáty se podílejí i na výstavbě mezibuněčné hmoty chrupavky) Já sám je užívám, ale myslím, že pokud nějaký přínos mají, pak v řádech malých procent. Pravděpodobně přispívají k lepšímu metabolismu a výživě chrupavky, ale jejich efekt se nedá srovnat s léky, jež máme k dispozici na revmatoidní artritidu. U ní dokážeme velmi účinně zasáhnout a zpomalit ji, nebo dokonce tohle onemocnění úplně zastavit. S artrózou je to strašně těžké. Je to záhadná nemoc, pořád o ní ještě mnoho nevíme.
Čím to je?
Zřejmě je všechno složitější, než jsme si mysleli. Je potřeba to dál zkoumat, zjišťovat, jaké všechny enzymy a další látky hrají ve vzniku artrózy roli. Víme, že vliv mají i mechanické vlastnosti, protože když je kloub vyosený, vznikne v něm artróza snadněji. Proč je ale u někoho zasažený artrózou kolenní kloub, u jiného rameno nebo kyčel a někdo další má erozivní artrózu na prstech rukou, je dosud záhada. Jsem ale přesvědčený, že na to vše se během deseti dvaceti let přijde. Budeme mít účinnější léky a možná na základě genetiky bude možné identifikovat i pacienty s dispozicí k tomuto onemocnění. A ten prodlužující se život si pak užijeme v lepší kondici.

prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc., vedoucí Revmatologického ústavu v Praze