COOLna

Podle odborníků trpí dvě třetiny Čechů nedostatkem vitaminu D. Hlavně senioři, kteří jej paradoxně nejvíc potřebují. Co jim hrozí? „Pomáhá správnému fungování imunitního systému a předchází vzniku některých nádorových onemocnění a osteoporózy,“ říká o vitaminu D primář specializovaného oddělení klatovské nemocnice Richard Pikner.

Za vitaminy, minerály, stopové prvky a nejrůznější doplňky stravy utrácejí Češi kolem 10 miliard korun ročně. Stojí to za to? Skutečně nám v organismu chybějí?
Pokud se budeme bavit o vitaminech, pak máme deficit vitaminu D, a to napříč populací. Podle výzkumů Státního zdravotního ústavu na tom však nejsme úplně dobře ani s řadou minerálů a stopových prvků, jako jsou vápník, hořčík, selen a v určitých věkových skupinách i železo a jód. Běžná zdravá populace by měla při vyvážené stravě s dostatkem zeleniny, masa a mléčných výrobků získat tyto látky tímto přirozeným způsobem. Ale jsou skupiny lidí, jež mají problémy se vstřebáváním, například jde o neléčené celiaky (celiakie je celoživotní autoimunitní onemocnění způsobené nesnášenlivostí lepku – ten u nich vyvolává zánět sliznice tenkého střeva, což vede k problémům s trávením a vstřebáváním živin, až k možnému rozvratu metabolismu). Nebo lidé s Crohnovou chorobou (chronický zánět střev) či pacienti po operaci a odstranění části střev.

Pak je zde však i velká skupina lidí ve věku nad 65 let. Se stárnutím organismu se totiž obecně snižuje schopnost některé látky vstřebávat a u těchto lidí už bych dbal na doplnění doporučeného denního množství vitaminů a minerálních látek, obzvláště vitaminu D, protože právě toho mají podle dat senioři skutečně výrazný nedostatek. A z výzkumu Státního zdravotního ústavu vyplývá, že zhruba 70 % české populace ve věku nad 60 let trpí zároveň nedostatečným příjmem vápníku. Tělo se tedy snaží vzít si vápník jinde, a to z kostí, což je, spolu s nedostatkem vitaminu D, jeden z dlouhodobých rizikových faktorů pro vznik osteoporózy (řídnutí kostní tkáně, kosti se stávají křehčími a snáze se lámou).

Chyběl lidem vitamin D i v minulosti?
Největší část vitaminu D, zhruba 70 %, čerpáme ze slunečního záření, konkrétně z ultrafialové složky UVB. Současný těžký deficit tedy souvisí především se změnou životních návyků v posledních 120 letech. Možná od začátku průmyslové revoluce, kdy lidé především v severních oblastech s vyšší zeměpisnou šířkou a menší intenzitou slunečního záření výrazně změnili způsob obživy. Začali jsme pracovat v továrnách a dalších budovách, kde není sluneční svit dostatečný, a tělo si tedy vitamin D v potřebných dávkách nevyrobí. V posledních desetiletích se navíc kvůli strachu z melanomů změnily i naše opalovací návyky. Používání ochranných krémů s UV faktorem totiž snižuje schopnost organismu vytvářet vitamin D. A tudíž nám nezbývá nic jiného než jej získat jako přídavek ve stravě, který však není ve většině případů dostatečný. Hlavním zdrojem vitaminu D jsou totiž mléčné výrobky, vejce, tresčí játra nebo třeba losos a těch zase tolik nejíme.

Kolik bychom jich museli sníst, abychom hladinu vitaminu D dostatečně doplnili?
Denně 150 gramů lososa, jedny šproty nebo třeba lžíci oleje z tresčích jater. V případě mléka bychom na základní dávku potřebovali každý den asi půl litru mléka nebo 400 gramů ementálu. Realita je samozřejmě jiná. Většina lidí tak získá ze stravy zhruba 20 až 30 % potřebného množství vitaminu D, zbytek musí zařídit sluníčko, a to se neděje. Jedním z účinků vitaminu D je podpora imunitního systému. A proto nejtěžší a největší vlny respiračních obtíží přicházejí především v pozdním jaru, a ne na podzim, jak bychom možná očekávali. Což je způsobeno především tím, že do podzimu vstupují lidé z léta, kdy mají poměrně dobrou hladinu vitaminu D. Přes zimu do jara však tato hladina značně ubude, začnou mít vitaminu D nedostatek a riziko respiračních infekcí u nich výrazně stoupne. Zdravá dospělá populace i děti by tedy měly doplňovat vitamin D přes zimu, kdy není dostatek slunečního ozáření. A u seniorů bych to doporučoval trvale.

Tedy v zimě i v létě?
Ano. I já se sice ještě na podzim sem tam setkám se seniorem, jehož hladina vitaminu D je normální, bez toho, že by něco užíval. Většinou jde o opáleného zahrádkáře, který celé léto okopával záhonky a žádnými ochrannými krémy se nemazal. Těchto lidí je však už velice málo. Starší lidé často trpí kardiovaskulárními problémy, což znamená, že jen obtížně tolerují teplo, a slunci se proto vyhýbají. Naše vlastní data z klatovského regionu jasně ukazují, že většina seniorů nad 65 let dostatečný příjem vitaminu D nemá. Zhruba u 75 % z nich je to i v létě a v zimě se k nim přidává dalších 20 %. Zhruba tři čtvrtiny seniorů tedy celoročně ani zdaleka nedosahují optimální potřebné hladiny vitaminu D.

K čemu všemu vitamin D potřebujeme?
Významné účinky má v oblasti imunitního systému. V první fázi se totiž spolupodílí na nastartování imunitní odpovědi a obranné reakce. Ve druhé fázi podporuje tvorbu protilátek a snižuje tvorbu protizánětlivých cytokinů, čímž tedy snižuje i riziko cytokinové bouře, která se objevovala u pacientů s těžkým průběhem onemocnění covid-19. (Cytokinová bouře je označení pro přehnanou reakci imunitního systému. Ten se laicky řečeno zblázní, začne nekontrolovaně uvolňovat protizánětlivé cytokiny, což jsou buněčné signální molekuly, které podněcují pohyb imunitních buněk směrem k zánětu, a ty pak divoce napadají v těle i zdravé buňky. Tím způsobují selhávání orgánů. Nejčastěji bývá cytokinová bouře u mladých lidí, protože mají výkonnější imunitní systém. Cytokinová bouře byla i hlavním důvodem, proč před sto lety na pandemii španělské chřipky zemřelo až 100 milionů lidí, z nichž většina byla v mladším věku. Virem, který pocházel původně od ptáků a u člověka napadal plíce,se v letech 1917–1920 nakazilo na 500 milionů lidí, tedy třetina tehdejší světové populace.)

Vitamin D také stimuluje tvorbu přirozeného antibiotika v makrofázích (makrofágy se řadí mezi buňky imunitního systému – jde o podtyp bílých krvinek, jež naší imunitě pomáhají likvidovat mikroby žijící uvnitř buněk, jako jsou chlamydie, mykoplazmy a mykobakterie tuberkulózy).

Spousta lidí, kteří zemřeli v důsledku covidu-19, měla hladinu vitaminu D v krvi extrémně nízkou, do 30 nmol/l. Normální hladina je 75 až 150 nmol/l. Dá se tedy říct, že pokud by měli lidé během pandemie covidu v organismu dostatek vitaminu D, k těžkým průběhům onemocnění by nedocházelo a úmrtí by bylo mnohem méně?
Zhruba 98 % pacientů, kteří na covid zemřeli, bylo starších 60 let, a když se podíváme, jak těžké deficity vitaminu D v této skupině obyvatel jsou, může to s tím skutečně souviset. Na druhou stranu dodnes nemáme dostatečná data k tomu, abychom mohli říct, že kdyby byli tito lidé několik týdnů či měsíců předtím, než se covidem nakazili, dostatečně substituováni vitaminem D, většina z nich by přežila. U těchto pacientů totiž sehrála roli celá řada dalších faktorů, včetně nějakých defektů obranyschopnosti. Rozhodně to tedy neznamená, že když chytnu covid a začnu do sebe ládovat vitamin D, budu před vážnějším průběhem nemoci uchráněn. Ostatně aby se hladina hormonu v těle nějakým způsobem normalizovala, zabere to nějaký čas. Všechny výše popsané změny se totiž dějí na úrovni DNA, kdy se stimuluje tvorba určitých bílkovin, což trvá několik týdnů.

Vitamin D je prostě takový motorový olej lidského těla. Ne že by bez něj stroj imunitního systému neběžel, ale zadře se. Pokud tedy máme vitaminu D málo, tělo nefunguje tak, jak by mělo, a ve finále dojde k nějakému poškození, to však může být způsobené také opotřebením. Samospásný tedy určitě není, nicméně se zdá, že je jeho nedostatek skutečně spojen s četnějším výskytem autoimunitních onemocnění nebo třeba s oním těžkým průběhem covidu.

V čem ještě je vitamin D prospěšný?
Podporuje tvorbu svalových bílkovin. A pomáhá předcházet některým druhům rakovin. Ne že by byl vyloženě protinádorový, ale podporuje „zdravé“ buněčné dělení, a tedy přetváření buněk do jejich správných finálních stavů. Když tohle dělení v organismu správně nefunguje, vznikají chyby a jednou z nich je právě nádorové bujení. Proto se dává chronický nedostatek vitaminu D do souvislosti s častějším výskytem některých nádorových onemocnění, jako jsou karcinomy prsu, prostaty, konečníku a tlustého střeva nebo ledvin.

Nejčastěji se však nedostatek vitaminu D skloňuje ve spojení s problémy s kostmi. Co přesně způsobuje?
Například u dětí křivici. Dojde-li k výraznému nedostatku až v dospělosti, kosti už se tolik nezkřiví, protože se přece jenom obnovují pomaleji, ale vznikne choroba osteomalacie, která intenzivně bolí. Tito lidé se mohou velmi snadno „lámat“, a protože je vitamin D důležitý také pro tvorbu svalových bílkovin, je jeho deficit spojen i s výraznou svalovou slabostí a bolestí. Jeden z mých pacientů s těžkým nedostatkem vitaminu D a vápníku se kvůli úporným bolestem nebyl schopen ani přetočit v posteli. Během tří měsíců substituce vitaminem D a vápníkem u něj došlo k výraznému zlepšení. Začal spát bez bolestí a stal se mobilním, což bohužel vedlo k tomu, že někde upadl a zlomil si krček. Předtím by se mu to nestalo, protože nebyl schopen chůze.

Takže ho před lámavostí kostí ani tříměsíční terapie nezachránila?
Kostra se mineralizuje postupně. Když k nám přišel, byl na úrovni minus 70 %, za tři měsíce došlo k navýšení o 15 %, ale pořád to bylo minus 55 % toho, co by měl mít.

Jednou z typických nemocí, které způsobuje nedostatek vitaminu D, je osteoporóza, tedy řídnutí kostí. Jak přesně vzniká?
Jakmile má člověk nedostatek vitaminu D, nevstřebává dobře vápník. Tělo jej má tedy nedostatek a vylučuje hormon, jenž má za úkol vápník mobilizovat, přičemž si jej bere z kostí. Pokud tento proces trvá několik let, dojde k výraznému odvápnění kostí a klesne v nich množství minerálů, což je jeden z rizikových faktorů vzniku osteoporózy a osteoporotických zlomenin. U žen se k tomu po menopauze bohužel přidává ještě období rychlého poklesu tvorby estrogenů, které mají anabolický efekt na udržování kostní hmoty. Než se na tento proces tělo zadaptuje, trvá to i několik let. V kombinaci s nedostatečným příjmem vápníku a vitaminu D se mezitím úbytek kostní hmoty ještě prohloubí. Za normální považujeme úbytek 0,5 až 1 % ročně, ale u žen po menopauze s nedostatkem vitaminu D je to 2 až 2,5 % ročně, což je za deset let 25 %. A to už je tak velká ztráta kostního minerálu, že se začne snižovat odolnost kostí i na minimální násilí a začnou se lámat.

Vědí o tom lidé dříve, než si něco zlomí?
Nevědí. Osteoporóza nebolí, a proto se jí říká tichý zloděj kostí. Klinickým příznakem osteoporózy je tedy až zlomenina, jež vznikne například při obyčejném pádu, a s ní spojená bolest. Řada těchto křehkých zlomenin, které u lidí ve věku nad 50 let nevzniknou po pádu ze žebříku nebo při autonehodě, ale například při obyčejném podklouznutí doma, však není ani dnes správně diagnostikovaná. Typickým příkladem jsou osteoporotické zlomeniny obratlů. Intenzivně bolí nebo při nich člověk cítí nějaké křupnutí, jež ho přivede k lékaři, jen ve 30 až 40 % případů. Na zbytek se přijde jen náhodou, když se udělá rentgen. Naše populace rychle stárne, lidí ve věku nad 65 let už žije v Česku 2,2 milionu. A osteoporózou trpí velká část z nich – odhady za celou populaci se pohybují od 500 tisíc do 1,2 milionu lidí.

Lze vůbec osteoporóze nějak předcházet?
S prevencí se musí začít již v dětství. Kostní hmota dosahuje svého maxima ve věku kolem třiceti let, a jak bude kvalitní, záleží z 60 až 70 % na genetice. A potom na hladině vápníku, vitaminu D a na pohybu. Především pravidelný pohyb je klíčový k tomu, abychom do produktivního věku vstoupili s dobrou kostní hmotou. A potom záleží na tom, k jak rychlému úbytku dochází v seniorském věku. Základní primární prevencí jsou opět ony tři výše zmíněné věci: pravidelný pohyb, vápník a vitamin D. Důležitá je ovšem i prevence sekundární, tedy vyšetření a léčba po prodělané osteoporotické zlomenině. Z dat bohužel vyplývá, že pouze 5 až 15 % zlomenin u lidí nad 50 let je do jednoho roku vyšetřeno na osteoporózu. Přitom v tomhle věku 50 až 80 % případů zlomenin právě s osteoporózou souvisí..

Jak by se mělo postupovat správně?
Jakmile se diagnostikuje osteoporotická zlomenina nebo je na ni podezření, mělo by to vést k vyšetření na kostní denzitometrii (denzita je hustota kostní hmoty, pozn. red.). Především v prvním a druhém roce po úrazu je totiž velké riziko, že se bude zlomenina opakovat. Ve většině případů se tak však neděje. Zrovna nedávno ke mně do ambulance přišla 80letá paní se dvěma zlomenými obratli někdy ze září. A z její anamnézy jsem se dozvěděl, že už před čtyřmi lety doma upadla na pravý bok a zlomila si pažní kost, zápěstí a pánev. Nikdo ji však nikdy nevyšetřil. U těchto zlomenin je největším problémem právě to, že se kumulují, což ve finále může vést k trvalé invaliditě. A taková zlomenina krčku je dokonce spojená s třicetiprocentní úmrtností během prvního roku, což je víc než na infarkt. Vždy je tedy dobré udělat vyšetření denzity kostí co nejdříve – pokud možno zároveň s diagnostikou banálnějších zlomenin, jako je předloktí, a nenechat to dojít až do zlomenin krčku. A tohle chceme změnit, takže pracujeme na programu sekundární prevence, který bude vše monitorovat.

Pokud lékaři přijdou na to, že u pacienta jde o osteoporotickou zlomeninu, podívají se automaticky alespoň na jeho hladinu vitaminu D?
Automaticky rozhodně ne, a ani to není zásadní. U osteoporotických zlomenin se s nedostatkem vápníku a vitaminu D automaticky počítá, a tak by pomohlo, kdyby se preparáty pacientovi rovnou nasadily.

Když lidé s osteoporózou doplní svou hladinu vápníku a vitaminu D na požadované hodnoty, začnou se jejich kosti uzdravovat?
U řady pacientů to skutečně vidíme, obzvlášť u takzvané sekundární hyperparatyreózy, kdy už se jim vápník dostává pryč z kostí. Jakmile jim nasadíme vitamin D a vápník, po nějakém čase se mineralizace jejich kostí vylepší a později se stabilizuje na nějaké úrovni, na níž se drží. K tomu je však zapotřebí ještě jeden důležitý faktor, a to pohyb. Kosti potřebují zátěž. Jakmile ji nemají, tělo si vyhodnotí, že je nepotřebuje. A odvápní je, i kdyby byla zásoba déčka a vápníku dostatečná. Tuhle trojici by měl brát každý senior jako tři atributy zdravého životního stylu.

I když vytváření kostní hmoty v dětství závisí podle studií ze 75 % na genetických faktorech, je přece ke správnému vývoji skeletu, tedy kostry, potřeba i vápník. A ten se kojencům na rozdíl od vitaminu D nepodává…
K tomu, aby se do těla dostatečně vstřebávaly základní stavební kameny kostního minerálu, tedy vápník, hořčík a fosfor, potřebujete právě vitamin D. Když jej bude v těle nedostatek, nebude správně fungovat. S vápníkem je to jinak. Na rozdíl od vitaminu D jej dostane dítě v mateřském mléce tolik, kolik potřebuje. Hormonální mechanismy totiž stimulují metabolismus matky k tomu, aby do mateřského mléka vyloučila vápníku vždycky dost, i za cenu významné ztráty vlastního kostního minerálu. Proto také ojediněle narazíme na zlomeniny obratlů žen po kojení.

Proč se tedy vitamin D preventivně neordinuje rovnou celé populaci jako například ve Finsku, kde je v menších dávkách přidáván do mléka?
To mi také není jasné. Myslím, že už i u nás je dostatek dat o tom, jak velký deficit vitaminu D napříč českou populací je, a měli bychom se přidat k zemím, jako je Francie, Kanada, USA, Finsko, či dokonce Indie, jež už to dávno dělají. Na druhou stranu si uvědomuju, že právě kvůli riziku intoxikace, i když je malé, není obohacování potravin zase tak jednoduché. Muselo by se k tomu v celé populaci zavést i nějaké pravidelné sledování hladin vitaminu D. Pravda ovšem je, že zmínění Finové dokázali za poslední roky u lidí hladinu „déčka“ výrazně navýšit, a myslím, že již velice brzy mohou čekat významné efekty v podobě snížení výskytu některých autoimunitních chorob, především diabetu prvního typu („vrozená“ cukrovka, jíž trpí asi desetina diabetiků), roztroušené sklerózy, systémového lupusu, revmatoidní artritidy, Crohnovy choroby nebo ulcerózní kolitidy.

Na rozvoj všech těch nemocí má vitamin D vliv?
Například četnost výskytu roztroušené sklerózy dost souvisí s tím, jak velký deficit vitaminu D v populaci jednotlivých zemí je. Což hodně ovlivňuje jejich zeměpisná šířka. I když i tady se samozřejmě najdou lokální výjimky. Pokud jsou například v nějaké pobřežní populaci hlavním zdrojem jejich potravy tresky, mají vitaminu D dost. Tam, kde však stravu takto bohatou na déčko nemají a navíc tam příliš nesvítí slunce, je nedostatek vitaminu D větší. A paradoxně jeden z největších deficitů vitaminu D mají ženy v arabských zemích, kde sice slunce svítí, jenže ony chodí zahalené.

MUDr. Richard Pikner, Ph.D.