COOLna

Spojuje lidi s nespavostí nějaký společný osobnostní nebo povahový rys?
Samozřejmě pro nespavost musí být nějaká individuální dispozice. Pokud je však člověk navíc i zvyklý být velmi dobře „zorganizovaný“, což znamená, že má tendenci efektivně využívat každý možný okamžik své bdělosti, pokud je hodně zaměřený na výkon, bude nespavost velmi špatně snášet. A navíc ji bude chtít nějak racionálně řešit, tak jako řeší svůj každodenní život. Jenže nespavost nemůžete vyřešit ve stylu „teď si řeknu a teď budu spát“. Tohle je jeden z typů lidí.

A potom jsou to úzkostní perfekcionisté, kteří se obecně zaměřují na svůj zdravotní stav a přikládají význam i drobným nevýznamným změnám. Touží po dokonalosti ve všech směrech a chtějí, aby i spánek byl absolutně perfektní, jak si přečetli v nějaké populárně vzdělávací publikaci. Jenže každá funkce našeho těla čas od času selže nebo není dokonalá a to se může stát i se spánkem. Po dvou dnech, kdy má člověk potíž usnout, z toho mnozí lidé už dělají problém, a tím ho naopak upevňují.

Možná je to pochopitelné, protože právě ve chvíli, kdy spánek selhává či není kvalitní, to značně ovlivňuje náš život. Jsme unavení, podráždění, nevýkonní, chybí nám energie, děláme zkratkovitá rozhodnutí a chyby. A o to víc si uvědomíme jeho důležitost.
Ano, to však platí o všech funkcích našeho organismu. Dokud vše funguje dobře, nemáme potřebu nad naším tělem přemýšlet. Důležitost spánku si však můžeme uvědomit nejen když selže, ale i tehdy, když si ho nedopřejeme potřebné množství. Což se děje podstatně častěji. Velké procento lidí z nějakého důvodu nespí dostatečně dlouho. Čili si ten spánek více či méně dobrovolně zkracují – jednorázově či trvale. Mnoho velkých studií potvrdilo, že dnešní populace spí o hodinu až dvě méně než naši předci.

(A to ve srovnání s dobou před pouhými 100 až 130 lety. Masový lidský příběh špatného spánku a problémů z toho pramenících začal s používáním elektřiny. Lidé začali měnit spánkové návyky a začali se vzdalovat přirozenému cyklu, během nějž se bdění a spánek pravidelně střídají v závislosti na denním rytmu, svitu slunce a množství přirozeného světla. Poruchami spánku trpí v současnosti kolem 30 % lidí v Česku i ve většině ostatních ekonomicky vyspělých zemí.)

Není to paradox? Máme auta, mobily, počítače, jež nám ušetří spoustu času. Člověk by řekl, že pohodlný život civilizovaného světa nám umožní si spánek naopak prodlužovat.
Ale je to přesně naopak. Dokud měli lidé omezený čas na práci, ale i trávení volného času, zbývala na spánek přiměřená doba. Výdobytky civilizace nám naopak čas na práci i trávení volného času rozšířily. Navíc u mladých lidí a lidí středního věku existuje představa, že co je dynamické, je žádoucí – na rozdíl od odpočinku nebo spánku. Ty se dnes do obrazu moderního člověka nehodí. Před sto lety bylo cílem žít takový život, aby si člověk mohl dát siestu (krátký spánek uprostřed dne, pozn. red.), jít si večer včas lehnout a nemuset ráno brzy vstávat. Z toho nyní zbylo jen to „nemuset ráno brzy vstávat“. Jinými slovy spánek nám zkracuje rychlý životní styl a to si velká část společnosti nechce nechat vnutit.

U vzniku jakých onemocnění je prokázána souvislost se spánkem, ať už co do jeho kvality, nebo délky?
Bez nadsázky prakticky u všech, u některých je však tato spojitost významnější. Změna spánku je důležitý symptom téměř u všech duševních chorob a může být i jejich zhoršujícím faktorem. Týká se také některých neurologických onemocnění, zejména těch mozkových. Nekvalitní spánek nebo jeho nedostatek mohou provokovat epileptický záchvat. Špatný spánek vede k dřívějšímu propuknutí demence alzheimerovského typu. Spánková apnoe (opakující se zástavy dechu delší než 10 sekund ve spánku, provázené zpravidla chrápáním) je zase rizikovým faktorem pro cévní mozkové příhody, zvyšuje riziko diabetu druhého typu i aterosklerózy (kornatění tepen). Dlouhodobě krátký spánek zvyšuje riziko některých kardiovaskulárních onemocnění. A existují i určité „měkké“ údaje (tedy zatím nepodložené dostatečně velkým množstvím statistických údajů, pozn. red.), podle nichž nedostatek spánku zvyšuje riziko onkologických onemocnění. Velké epidemiologické studie jednoznačně ukazují, že optimální je spát sedm až osm hodin. V tomto, stejně jako v mnoha funkcích našeho organismu, je ovšem velká individuální variabilita. Proto z člověka, který spí jen 6,5 hodiny, nebudeme hned dělat nespavce.

Mohou být potíže se spánkem jakéhokoliv druhu předzvěstí i jiného závažného onemocnění?
Ano. Například psychiatři považují veškeré příznaky týkající se změny spánku za velmi důležité. V neurologii je kupříkladu důležitým prodromálním příznakem porucha chování v REM spánku. Ve fázi REM spánku se vám dost často zdají i velmi akční sny. Mají příběh, obvykle nejsou příliš racionální, spící člověk má například pocit, že s někým bojuje. Kromě rychlých pohybů očí a zrychleného dýchání však žádný pohyb nevykonává. Z mozku jde sice k míše povel pohybovat se, případně křičet, ale periferní motorický neuron je ve spánku blokovaný, takže k žádnému pohybu nedojde. Pokud ovšem tato blokáda není dokonalá, člověk může částečně pohyb nebo hlasový projev provést. Začne tedy ze spaní mluvit, gestikulovat, kopat nebo se smát, případně spadne z postele.

Může si tedy ublížit?
A nejen sobě. Spící je schopen udeřit a nakopnout partnera na lůžku, nebo mu i vyrazit zuby. Pokud se tento symptom objeví u člověka ve věku nad 50 let, signalizuje nám to, že se s mozkem něco děje. V mozku se totiž začíná ukládat protein zvaný synuklein, což poškozuje nervové buňky – říkáme tomu neurodegenerace. Zpočátku k tomu dochází jen v dolních kmenových strukturách, ale časem to postihne i mezimozek, kde je Substantia nigra (v překladu „černá substance“; hraje významnou roli v řízení pohybu). Což je hlavní místo patologických změn vyvolávajících pohybové příznaky Parkinsonovy nemoci. (Parkinsonova choroba je onemocnění centrální nervové soustavy, související s úbytkem neuronů, tedy mozkových nervových buněk).

Jinými slovy: tohle noční „řádění“ je časný příznak Parkinsonovy choroby?
Ano, porucha chování v REM spánku předchází v průměru o deset let klasické projevy Parkinsonovy nemoci. Výzkumnou snahou naší i řady vědeckých a lékařských týmů po světě je poznat celý proces přeměny zmíněné poruchy chování v REM spánku do Parkinsonovy nemoci a připravit léčbu, která by neurodegeneraci zpomalila nebo zastavila ještě v době, kdy nemocného obtěžuje jen málo a kdy nemá ani poruchu pohybu, ani demenci, jež toto onemocnění provázejí.

Pokud vím, výzkum Parkinsonovy nemoci je i vaše parketa, tedy vaší kliniky.
Ano, a troufám si tvrdit, že ve výzkumu této choroby jsme na světové úrovni. Je to i díky spolupráci s jinými pracovišti a také s pražskou „technikou“. Náš spolupracovník docent Jan Rusz z Fakulty elektrotechnické ČVUT již před několika lety odhalil, že i když tito nemocní mají zcela normální neurologický nález, při podrobném akustickém rozboru se dá zjistit, že vykazují změny řeči podobné změnám při Parkinsonově nemoci.

V jakém smyslu se jejich řeč mění?
Řeč je v případě Parkinsonovy nemoci zpomalená, pacienti mají sníženou artikulaci, dělají větší pauzy, řeč působí drmolivě a monotónně. Docent Rusz a jeho kolegové řečové záznamy digitalizují a některé z parametrů jsou jasně odlišné od nálezů zdravých lidí. Podobnost změn řeči u poruchy chování v REM spánku a Parkinsonovy nemoci jsme ověřili i na pěti světových indoevropských jazycích a tahle velká studie ukázala, že podle podrobného rozboru řeči lze skutečně s určitou pravděpodobností předpovědět, že se blíží vznik prvních příznaků Parkinsonovy nemoci.

Jak častá je tato porucha spánku?
Vlastně poměrně častá. Trpí jí dvě procenta lidí ve věku nad 60 let. A devadesát procent z nich onemocní do 15 let Parkinsonovou chorobou. Pokud se toho dožijí.

Jaká další vážná onemocnění mohou poruchy spánku signalizovat? Poruchy spánku například bývají příznakem určitého stupně vývoje nervosvalových onemocnění. To jsou nemoci, kdy člověk kvůli onemocnění svalové nebo nervové soustavy ztrácí svalovou sílu. Nejprve se to může projevit slabostí v končetinách a neschopností chodit. Slabost se však může později zhoršovat, až postihne i dýchací svaly. Lidé se pak cítí ráno nevyspalí, protože v noci špatně dýchali. Pokud si pacient začne na takovou poruchu spánku stěžovat, je namístě jej podrobně vyšetřit a případně mu dát na noc umělou plicní ventilaci, jež se aplikuje přes masku.

Ta se používá i u spánkové apnoe, že?
Podoba je jen částečná. U spánkové apnoe je porucha dýchání jiná a jiný je i postup léčení, ale masky jsou stejné. Při nervosvalových onemocněních přístroj pacientovi pomáhá dýchat. Dává větší tlak při nádechu a menší při výdechu. U obstrukční spánkové apnoe jsou pacientovy dýchací svaly v pořádku, ale opakovaně na krátkou dobu kolabuje oblast hltanu, a ten se tak stává neprůchodným. Ventilační přístroj zvaný CPAP vytváří neustálý přetlak v dýchacích cestách a funguje v hltanu jako vzduchová dlaha. Při jeho správném nastavení ke kolapsu hltanu nedochází a dýchání je zcela normální. CPAP vynalezl před 41 lety australský pneumolog Colin Sullivan a byl to naprosto převratný objev. Do té doby se nejtěžší pacienti léčili tracheostomií (lékaři chirurgicky vytvoří otvor v krku do průdušnice a do něj se zavede tracheostomická kanyla, „trubička k průchodu“ vzduchu), ale protože to je velmi invazivní a mutilující (znetvořující) výkon, málokterý lékař a málokterý nemocný se k této léčbě odhodlal. První CPAP přístroje vytvořil Colin Sullivan doslova na koleni. Například motor použil z vysavače.

Kolik lidí spánkovou apnoí trpí?
Před třemi lety vyšel kvalifikovaný odhad v prestižním časopise Lancet Respiratory Medicine. Podle něj trpí apnoí na celém světě asi miliarda lidí. A v některých státech, jako jsou například USA, s ní má co do činění asi 50 % populace. To nás docela překvapilo. Ale když jsme pak dělali výzkumnou studii tady u nás u zdravých dobrovolníků ve věku nad 50 let, zjistili jsme, že skutečně polovina z nich apnoí trpí, a mnozí dokonce v takové míře, že splnili kritéria pro používání CPAP. Ukazuje se, že rozšíření obstrukční spánkové apnoe je v euroamerické populaci dospělých časté. U indiánů je výskyt nižší, naopak u Afroameričanů větší než u bělochů.

Hádám, že v tom hraje roli obezita…
To je jednoznačně nejdůležitější rizikový faktor. Zejména u mužů se totiž tuk ukládá od pasu nahoru, tedy i v oblasti krku. Tuk zužuje hltan, a tedy i jeho průchodnost pro vzduch. Ale jsou i další rizikové faktory jako postavení obličejových kostí, zejména krátká dolní čelist. Nebo velký jazyk či velké patrové mandle.

Jak přesně spánková apnoe zkracuje život?
Riziko spočívá v nedostatečně okysličené krvi. A podstatné je také, že se průběh spánku apnoickými pauzami opakovaně přerušuje. Každá apnoická pauza je totiž ukončena život zachraňujícím probuzením (tohle mikroprobuzení trvá jen zlomky sekund, takže si ho dotyčný nepamatuje). Je to alarmující reakce mozku na nebezpečí ve spánku. Při probuzení se obnoví napětí svalů a obnoví se dýchání. Poté pacient zase upadá do spánku, jenže po chvíli se apnoická pauza vrací, takže opět dochází k probuzení. U těžkých apnoiků se to může zopakovat stokrát i vícekrát za noc. To organismu nedělá dobře, protože mimo jiné pokaždé dojde ke zvýšení srdeční frekvence a krevního tlaku.

Jak člověk pozná, že má apnoické pauzy?
Jedním z příznaků je chrápání, zejména intermitentní, kdy intenzita zvuků kolísá nebo je střídána intervaly ticha, což jsou právě ty okamžiky, kdy pacient nedýchá. Zdravý dospělý člověk si může dovolit pět takových pauz za hodinu, ale máme pacienty, kteří jich mají i padesát. A někdy trvají i minutu. Opakované pauzy v dýchání ve spánku jsou pro organismus zátěž. Záleží však také na tom, jak dlouho pacient na apnoe trpí. Apnoických pauz může mít třeba „jen“ dvacet za hodinu, ale pokud je má od svých 30 let, pak v padesáti už bude mít výrazné riziko vysokého tlaku, aterosklerózy, infarktu myokardu, cévní mozkové příhody a dalších kardiovaskulárních nemocí.

Apnoe se navíc postupem let většinou zhoršuje, zmenšuje se schopnost organismu tuto poruchu zvládat a narůstají její klinické příznaky. Jedním z těch, které mohou na apnoe upozornit, je nadměrná denní spavost. Noční spánek je nekvalitní, a tak má člověk větší tendenci usnout přes den. Jenže spousta pacientů si nechce tenhle problém připustit. Přijde jim normální, že když si sednou do tramvaje nebo začnou číst noviny, hned usnou.

Jsou i jiné příčiny nadměrné denní spavosti?
Nejčastější příčinou v naší moderní společnosti je zkrácený spánek. Ale jsou i další nemoci, vznikající nezávisle na kvalitě či délce nočního spánku. Jde zejména o narkolepsii a idiopatickou hypersomnii. (Narkolepsie: mozek není schopen správně regulovat cyklus spánku a bdění, člověk proto trpí extrémní ospalostí, jež se nedá vůlí potlačit. Zpravidla několikrát během dne náhle upadne do spánku, vždy si krátce pospí a po probuzení se cítí fit. Idiopatická hypersomnie: nadměrná spavost, člověk potřebuje spát 11 i více hodin, přesto není po probuzení osvěžený a většinou chodí pozdě do práce.)

Jaké další nemoci diagnostikujete a léčíte?
Například náměsíčnost, noční děs nebo probuzení se zmateností. Častá porucha jsou neklidné nohy a periodický pohyb končetinami ve spánku. (Syndrom neklidných nohou je neurologické onemocnění, s nímž se setká asi 10 % lidí. Více ženy a starší lidé. Člověk cítí nutkavé napětí či mravenčení v dolních končetinách, které ho nutí nohama během usínání neustále hýbat) Málo často se setkáváme s nespavostí, protože těmto lidem nepřináší péče na našem pracovišti žádnou výhodu. Nemocné s nespavostí není potřeba vyšetřovat polysomnografií (speciální přístroj pro analýzu spánku) ve spánkové laboratoři a v terapii máme k dispozici jen léky jako všichni lékaři. Navíc základním léčebným postupem u nespavosti je kognitivně behaviorální terapie (práce s myšlenkami, jež ovlivňují chování) a tuto techniku jako neurologické pracoviště nenabízíme.

Takže psychoterapie je jediný způsob, jak nespavost řešit?
Už když lékař, jenž nemusí být psychoterapeutem, vysvětlí pacientovi podstatu jeho nespavosti, spoustě lidí se uleví. V prvé řadě je potřeba zmírnit obavy z toho, že když teď málo spím, zhroutí se mi celý život. Obavy z nespavosti a jejích důsledků, jež nemocný řeší většinou v době, kdy by měl postupně usínat, usínání ruší. Zjednodušeně lze prohlásit, že mozek si spánek, který pro své základní fungování potřebuje, zajistí, když jsou jen trochu příznivé podmínky. Co je na nespavosti opravdu pro pacienta nepříjemné, je subjektivní pocit zmařeného času nebo neúspěchu, že spánek nebyl dokonalý. Biologický pocit nevyspání a únavy je sice také nepříjemný, ale při dostatečné motivaci ho člověk překoná. Připomínám, že nespavci s námi žijí, běžně fungují a někdy jsou v životě velmi úspěšní. Je potřeba si dále uvědomit, že na spánek působí i řada vnějších faktorů a vlivů, včetně životosprávy. A opravdu spousta lidí dělá některé základní chyby, jež je vhodné odstranit ještě předtím, než půjdou k lékaři.

Například jaké?
V podstatě jde o banální chyby, jako je pití kávy večer či nedostatek pohybu. Takový člověk s nespavostí vám často řekne, že kávu večer pije už od dvaceti let a nikdy mu nic nebylo. Jenže spousta věcí se prostě nedá dělat v padesáti stejně, jako jsme je dělali ve dvaceti. A to platí i pro pití kávy na noc. Dobré je vyvarovat se před spaním konfliktních rozhovorů, sledování hororových filmů nebo koukání zblízka na mobil, který vyzařuje modré světlo .

Prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc.