COOLna

Bolest provází jen akutní zlomeninu, sama osteoporóza nebolí. Receptory pro bolest totiž nejsou uvnitř kosti, ale na jejím povrchu, což je vazivový obal kryjící povrch kostí. Pro ženy po padesátce je tak prý prvním varováním, že by se měly zajímat o to, zda netrpí osteoporózou, zlomenina předloktí, tedy Collesova zlomenina 2–3 cm od zápěstního kloubu…
Jde o první varovný signál, který je většinou zanedbán. Kdysi jsme dokonce ve Všeobecné fakultní nemocnici zvali ženy, které měly zlomeninu předloktí, k vyšetření kostí. Málokterá na to ale reagovala, snad proto, že se tato zlomenina bere jako banální záležitost. Každopádně tyto ženy jsou v dalších letech ohroženy zlomeninami daleko více než ty, které Collesovu zlomeninu neměly (bez ohledu na to, že mají třeba kosti stejně prořídlé). Podobně se bagatelizují i první zlomeniny obratlů, jež jsou častější po šedesátém roce věku. Na speciální vyšetření však přichází jen třetina žen, které tuto zlomeninu utrpěly. Po prodělání této zlomeniny se ovšem riziko dalších zlomenin znásobuje. Přitom pokud je onemocnění včas diagnostikováno, lze riziko dalších zlomenin ve vyšším věku významně snížit.

Množství a kvalita kostní hmoty klesají od 30. roku věku u všech lidí. U žen se řídnutí kostí zrychluje po menopauze, protože klesá produkce ženských pohlavních hormonů, estrogenů. Ale rychlost zhoršování stavu kostí je individuálně velmi rozdílná. Ve věku po šedesátce je úbytek kostní hmoty zpravidla zase pomalejší a je podobný u žen i u mužů. O onemocnění osteoporózou lze mluvit, až když je toto zhoršování spojeno s významně vyšším rizikem zlomenin.

Samotný výsledek denzitometrického vyšetření (kosti se při něm prozáří slabým rentgenovým paprskem a zjistí se hustota kostního minerálu, pozn. red.) o tomto riziku vypovídá jen zčásti. Pokud je například při denzitometrii u 80leté ženy zjištěno T-skóre –2,6, tedy osteoporóza, ale není přítomen žádný další rizikový faktor, je pravděpodobnost, že utrpí nízkotraumatickou zlomeninu (zlomeninu zapříčiněnou řídnutím kostí) během dalších 10 let, jen 18 %. Zjištěná osteoporóza je pak velmi pravděpodobně pouze projevem stárnutí. V první řadě je u takové ženy potřebná prevence pádů a úprava stravy a fyzické aktivity. Ale pokud má pro zlomeniny rodinnou dispozici (např. její matka utrpěla zlomeninu kyčle), má statisticky riziko zlomeniny 37 %. Léčení osteoporózy je pak potřebné velmi naléhavě.

Také některá onemocnění, například zvýšená funkce štítné žlázy, příštítných tělísek, revmatoidní artritida, chronická zánětlivá střevní onemocnění či některá onemocnění krve, jsou spojena s významně rychlejší resorpcí (rozpouštěním) kostní hmoty. Mluví se pak o sekundární osteoporóze. Při některých onemocněních, typicky při diabetu mellitu (cukrovka), je sice kostní hmota dostatečná, ale zhoršená je její kvalita, a kost je tedy méně odolná. Účinným opatřením při sekundární osteoporóze je léčení základního onemocnění. Dalším rizikovým faktorem zlomenin je kouření, protože zrychluje úbytek kostní hmoty.

Takže prvním krokem ke zjištění, zda má člověk osteoporózu, je jít na osteodenzitometrické vyšetření? Ženy nad 60 let ho mají hrazené pojišťovnou…
Ano, úbytek kostní hmoty je významně zrychlený asi u třetiny žen po menopauze. Proto je u žen prvních deset let po přechodu důležitým obdobím pro prevenci osteoporózy. Na bezplatné denzitometrické vyšetření má nárok každá žena po menopauze, pokud lékař vysloví podezření na riziko budoucí osteoporózy. V tomto období je ale výsledek jednorázového denzitometrického vyšetření zpravidla příznivý. Velmi často se ovšem současně zjistí osteopenie (menší úbytek kostní hmoty, předstupeň osteoporózy).

Pokud má žena před menopauzou normální kostní hmotu a v prvních letech po přechodu jí ubývá kolem 2–5 % kostní hmoty za rok, prokáže se denzitometrem tzv. postmenopauzální osteoporóza zpravidla až po 60. roce věku. Tím je ale už promarněna příležitost včasné prevence. Proto je důležité už po roce od menopauzy změřit nejen kostní hmotu, ale odhadnout rychlost jejího úbytku vyšetřením krve. V krvi se stanovuje množství látek, jež vznikají při rozpadu kosti. Pokud toto vyšetření potvrdí významně zvýšenou osteoresorpci, lze včas zajistit preventivní opatření. Vyšetření krve ostatně může upozornit i na jiné kostní onemocnění, než je osteoporóza.

Je u žen po menopauze skutečně tak velká provázanost mezi estrogeny a hustotou kostních tkání?
Ano. Pokles hladiny estrogenu má ale komplexnější dopad. Mimo jiné může měnit stav svalové hmoty. Při nedostatku estrogenu se také může zvyšovat propustnost střevní bariéry, která chrání organismus před metabolickými produkty ze stolice. Ty potom mohou přecházet do krve a navodit chronický zánět. Ostatně riziko úbytku kostní hmoty zvyšuje jakýkoliv chronický zánět. Ono vlastně i stárnutí je spojeno se zánětem.

Jak to myslíte?
Produkty stárnoucích a odumírajících buněk navozují totiž v těle chronický zánět mírného stupně. Jedna rakouská studie na velké skupině zdravých osob z Tyrolska měřila v jejich krvi hodnoty CRP, tedy klasického ukazatele zánětu. A potvrdila, že hodnoty CRP stoupají s věkem. Ve věku kolem 80 let měla už polovina lidí tyto hodnoty vyšší než 2,5 miligramu na litr, kdy už bylo zvýšené riziko zlomenin.

A dá se ovlivnit stárnutí kostí?
Neumíme pozměnit genetickou podstatu stárnutí a nemáme zatím ani léky, které by stárnutí zpomalovaly. V řadě medicínských oborů a také v osteologii (obor zabývající se studiem kostí, pozn. red.) jsou ale povzbudivé výsledky dosažené při úpravě výživy a fyzické aktivity. Tím jsme opět u prevence. Švédové na vzorku 80 tisíc osob, které sledovali 17 let, zjistili, že lidé, kteří denně jezdí na kole nebo aspoň 20 minut denně chodí a alespoň hodinu týdně cvičí, mají nižší riziko zlomenin než lidé, kteří fyzicky aktivní nejsou.

Chozením nebo cvičením totiž svým kostem říkáte, že je potřebujete. A kost se odvděčí tím, že tolik neubývá. A zase je to spojeno s chronickým zánětem mírného stupně. V americké studii byl ukazatel zánětu CRP vyšetřen u téměř 6 tisíc zdravých lidí. Všichni měli CRP v normálních hodnotách. Fyzicky neaktivní lidé měli ale hodnoty CRP nejvyšší, kolem 2,5 miligramu na litr, zatímco u fyzicky velmi aktivních osob byly hodnoty CRP poloviční. Dá se tedy říct, že pohybem lze zpomalit proces stárnutí a snížit riziko zlomenin. V současné době má fyzická aktivita větší vliv na stav našich kostí než dietní režim.

Znamená to, že svalnatí lidé mají lepší kosti?
Platí, že když ztratíte svalovou hmotu, klesne i kostní hmota. Sval totiž tvoří působky (látky působící na buňky), které navozují novotvorbu kosti. Na povrchu kosti je vazivový obal periost (okostice), kde jsou kmenové buňky. Zatížení kosti svalovými kontrakcemi tak navozuje novotvorbu kosti z těchto kmenových buněk.

Může i dobrá výživa přispět k tomu, aby nám neřídly kosti?
Mluvíme-li o kostech, jde zejména o dostatek bílkovin, minerálů a vitaminu D. Složení stravy má zásadní vliv na stupeň chronického zánětu. Vysoký protizánětlivý účinek má ovoce, zelenina, vláknina, fermentované mléčné produkty, olivový olej. Lidé, kteří dlouhodobě preferovali tuto stravu, měli podle řady studií o více než třetinu nižší riziko zlomenin než lidé, kteří jedli hlavně prozánětlivou stravu, například červené maso.

Pro stav kostí je významný i vápník. A vitamin D, který podporuje vstřebávání vápníku ze střeva. Kvůli kostem potřebujeme přijmout jeden gram vápníku denně. Půl gramu vápníku je v běžné stravě, dalšího půl gramu v mléčných výrobcích – v půl litru mléka nebo jednom jogurtu. Vápník je při současném stavu výživy docela dobře zajištěn. Samozřejmě lidé, kteří mají střevní potíže nebo z nějakého důvodu nesnášejí mléko, potřebují večer tabletu s 500 mg vápníku.

Problémem je ale vitamin D. Ten vzniká v kůži účinkem ultrafialového záření. Světová zdravotnická organizace doporučuje příjem vitaminu D v dávce 800 jednotek denně. K tomu by stačilo 15 minut pobytu na slunci. Expozice slunečnímu záření není ale v našich zeměpisných šířkách úplně dobrá. Proto bychom měli na podzim, v zimě a na jaře doplňovat příjem vitaminu D přípravkem s ověřeným obsahem vitaminu D. Třeba ve Finsku, kde je sluníčka málo, začali přidávat vitamin D do mléka. Sice málo, 10 mikrogramů na litr mléka, ale i tak dokázali nedostatek vitaminu D v populaci ovlivnit. Zatímco v roce 2000 měla nedostatek vitaminu D více než polovina obyvatel, po 10 letech to bylo jen 6 % lidí.

Zhruba do 50 let věku si umí naše tělo vitamin D z 90 % vyrobit ze sluníčka (zbytek je ze stravy, především z mořských ryb, částečně z mléka, žloutku vajíček, jater atd.). Jak ale stárneme, o tuto schopnost přicházíme, a v osmdesáti už si organismus téměř žádné „déčko“ ze slunce vyrobit nedokáže. Jenže bez vitaminu D začnou příštítná tělíska ve větší míře produkovat parathormon, jenž stimuluje uvolňování vápníku z jeho velkých zásobáren, tedy kostí, do nichž si ve věku do 30 let uložíme 1 až 1,5 kg vápníku. Působením parathormonu se pak sice zvyšuje hladina vápníku v krvi, ale přispívá to k destrukci kostíike snížení tvorby kosti nové. Nedá se to nahradit tím, že budeme užívat výživové doplňky s vitaminem D a vápníkem?
Na ambulanci neustále potkávám pacienty přesvědčené o tom, že když si budou kupovat a užívat vápník a vitamin D, zachrání si kosti před osteoporózou. Což není úplně pravda. Doplnění příjmu vápníku a vitaminu D pouze brání tomu, aby nadměrně ubývala kost při jejich nedostatku. I pokud máme vápníku i vitaminu D dostatek, kostní hmota s postupujícím věkem ubývá. Nicméně pravidelné a dostatečné zásobení těla vápníkem a vitaminem D je důležité pro prevenci osteoporózy.

Mohou mít na úbytek kostní hmoty vliv léky užívané na jiné nemoci?
Ano, už jsem se zmiňoval o sekundární osteoporóze při celé řadě onemocnění. A podobně je to například s léky, jež se užívají při pálení žáhy nebo u zvýšené kyselosti žaludeční šťávy. Zhoršují mineralizaci kosti a zvyšují riziko zlomenin. Jiným příkladem jsou glukokortikoidy, například prednison (steroidní hormon užívaný při zánětech a alergiích, zároveň zpomaluje tvorbu a růst kostí a svalů). V Česku glukokortikoidy bere asi 90 tisíc lidí.

V posledních letech se začala při léčbě osteoporózy předepisovat osteoanabolika. Proč se mohou užívat jen dva roky?
Jde o farmakologickou léčbu, která navodí novotvorbu kosti. Během dvou let léčení se množství kosti významně zvyšuje a současně se obnovuje její dřívější kvalita. Omezení léčby na dva roky vyplynulo z obavy před nežádoucími účinky dlouhodobého stimulování kostních buněk, které tvoří kost. Při pokusech na rostoucích myších se tyto buňky nekontrolovaně množily. U lidí se ale žádný nádor kosti navozený lékem nezjistil. Dva roky jsou navíc asi maximem doby, po kterou jsou pacienti ochotni aplikovat si každý den injekci léku. Platí to ostatně pro všechny dlouhodobě podávané léky. Neochota pacientů užívat léky dlouhodobě je jedním z důvodů, proč ani po 20 letech, kdy jsou plně dostupné různé antiosteoporotické léky, se počet neobratlových zlomenin v populaci nesnižuje.

Osteoporóza ale postihuje celý skelet, metabolické prostředí v kosti je komplikované, a i nově vytvořená kost podléhá stárnutí. Budoucnost léčby osteoporózy je tedy hlavně v prevenci. V 80 letech máme řídké kosti, protože máme málo svalů. Důležité je udržet stav kostní hmoty ve stavu, který není spojen se zvýšeným rizikem zlomenin. Víme, že vývoj skeletu může být ovlivněn ještě před narozením dítěte, například zásobením organismu matky vitaminem D.

U dětí by prevence osteoporózy měla začínat. I když vytvoření kostní hmoty v dětství závisí ze 75 % na genetických faktorech, je stále prostor pro úpravu stravy, fyzické aktivity a udržení hormonální rovnováhy. Důležitým obdobím pro prevenci osteoporózy u žen jsou první roky po přechodu. A i když většina gynekologů hormonální léčbu nepředepisuje pro možná rizika nádorového onemocnění prsu, jsou i jiné možnosti.

V celé Evropské unii kromě naší země jsou dostupné selektivní modulátory estrogenních receptorů. Působí jako estrogeny v kosti a jako antiestrogeny v prsu. Tyto léky se osvědčily pro prevenci nádorového onemocnění prsu, ale také upravují stav kostní hmoty do stavu před menopauzou, a snižují tak riziko zlomenin ve stáří. V tomto ohledu je u nás prevence osteoporózy zanedbaná. Přitom naše populace rychle stárne a do dvaceti let se odhaduje počet pacientů s osteoporózou na 1,8 milionu.

prof. MUDr. Jan Štěpán, DrSc.

Udělej mi radost a pozvi mě na kávu. Opravdu mě potěší, když jsi ji jednou nebudu muset koupit sama.