COOLna

Mnozí neurologové varují, že pro lidstvo budou v budoucnosti největší hrozbou různá neurodegenerativní onemocnění. O jaké nemoci vlastně jde?
O nemoci, při nichž se do mozkové tkáně ukládají určité bílkoviny tělu vlastní, které se ale u nemocných přestanou odbourávat. Zůstávají v tkáni, jsou toxické pro nervové buňky, což vede postupně k zániku neuronů (nervových buněk v mozku). Určité populace neuronů jsou vůči některým bílkovinám vnímavější, jiné jsou vnímavé méně. Takže například bílkovina s názvem alfa-synuklein se ukládá hlavně v centrech hybnosti a výsledkem je potom rozvoj Parkinsonovy nemoci nebo příbuzných stavů.

Bílkoviny s názvy beta amyloid a tau protein se zase více ukládají v oblasti hipokampu (součást velkého mozku, jež má mj. „na starosti“ paměť, orientaci v prostoru a do jisté míry i emoce) a v přidružených částech spánkového laloku, kde jsou hlavní paměťová centra. V důsledku toho pak u Alzheimerovy nemoci převládá postižení paměti. U Parkinsonovy nemoci jsou hlavními příznaky porucha hybnosti, třes a ztuhlost. Paměťové obtíže se tam mohou vyskytnout také, ale až s určitým zpožděním.

Alzheimerovu nemoc poprvé popsal německý lékař Alois Alzheimer v roce 1907. Jak moc se změnil pohled na demenci?
Tehdy se mělo za to, že je normální, když jsou lidé ve stáří dementní. Lidé v mladším věku však známky demence mít neměli. Alois Alzheimer popsal svoji slavnou pacientku Auguste Deter, které bylo tenkrát padesát let, takže ještě nebyla považována za starou. Pozoroval u ní příznaky, jež zahrnovaly velmi neobvyklé chování a ztrátu krátkodobé paměti. Kdyby jí bylo o třicet let víc, pravděpodobně by si jí vůbec nikdo nevšiml. (Když v roce 1906 zemřela, pitva ukázala, že její mozková kůra byla mnohem tenčí než u zdravých lidí. Psychiatr a neuropatolog Alzheimer popsal i smotky vláken, které se jinak v mozkové kůře nevyskytují. Ve stejném roce ovšem nezávisle na Alzheimerovi popsal 12 případů demence s postižením paměti český rodák Oskar Fischer, psychiatr, jenž působil na německé univerzitě v Praze. Komu patří prvenství v odhalení nemoci, je proto těžké určit.).

Jaký je vlastně rozdíl mezi Alzheimerovou nemocí a demencí?
Demence je klinický pojem, označuje postižení nejméně dvou z kognitivních funkcí (ty zahrnují paměť, řeč, prostorové vnímání, poznávací schopnosti, sociální chování, emoce, plánování,rozhodování, …), a to do té míry, že to má dopad na soběstačnost, na fungování pacienta v běžném životě. Alzheimerova nemoc je onemocnění způsobené ukládáním beta amyloidu a tau proteinu do mozkové tkáně. Projevuje se hlavně poruchou paměti, postupně se přidávají další kognitivní postižení a dochází k omezení soběstačnosti. A v konečném důsledku vede k demenci. Alzheimerovou nemocí jsou způsobené zhruba dvě třetiny demencí, další jsou důsledkem jiných onemocnění neurodegenerativního nebo cévního původu, a mají tedy jinou příčinu, jiné projevy a jinak se i léčí.

Jaké jsou ty cévního původu?
V hovorové řeči se někdy mluví o skleróze, což je zastaralý termín, který se váže k aterosklerotickým změnám na mozkových tepnách, u nichž se předpokládala příčinná souvislost s rozvojem demence. Správné označení je vaskulární demence. Ovšem existuje i řada smíšených demencí, kdy se v mozku objevují známky Alzheimerovy nemoci a zároveň i cévních změn.

Proč tolik roste celkový počet případů onemocnění?
Má to dva důvody. První je, že populace stárne a daleko víc lidí se dožívá vyššího věku než dříve. Díky způsobu života a medicínské péči. Zadruhé jsme oproti minulosti schopni lépe a dříve Alzheimerovu nemoc diagnostikovat. A také o pacienty více pečujeme. I to je důvod, proč se lidé s touto nemocí dožívají vyššího věku oproti dobám, kdy taková péče nebyla. Počet pacientů s Alzheimerovou nemocí bude tedy dále narůstat. Odhadujeme, že jenom v České republice, kde bylo v roce 2022 kolem 150 tisíc lidí s demencí , může být v roce 2050 toto číslo možná až dvakrát vyšší.

Jaké jsou nejvážnější rizikové faktory Alzheimerovy nemoci?
Jak už jsem řekl, jedná se o věkově podmíněné onemocnění. Alzheimerova nemoc vás nepotká v předškolním věku nebo před maturitou, protože u neurodegenerativních onemocnění jsou vedle ukládání určitých bílkovin zapotřebí i další procesy v mozku, které vedou k tomu, že postižené buňky postupně ztrácejí nejen funkčnost, ale dochází i k jejich zániku. A tyto procesy jsou zjevnější ve vyšším věku. Alzheimerova nemoc je zároveň častější u žen. Dalším z rizikových faktorů je i špatně léčený vysoký krevní tlak. Ukazuje se, že i styl života je velmi důležitý. Ochrannou roli mají časté sociální kontakty, setkávání se s různými lidmi, kulturní zájmy, divadlo, společenské události. To, co nás nutí, abychom byli pohotoví, vyměňovali si informace a mozek aktivně využívali. Čím více mozek zaměstnáváme, tím vyšší máme to, čemu se říká kognitivní rezerva.

(„Trénovaný“ mozek dokáže posunout hranici, po jejímž překročení se objeví porucha či ztráta některých jeho funkcí. Nervové buňky nám sice odumírají stejně jako ostatním, avšak díky vytrénovanému mozku dokážeme ztrátě funkcí nějakou dobu bránit. I proto se doporučuje trénování paměti. Luštění křížovek však není příliš efektivní. Mnohem užitečnější je podle lékařů hrát pexeso, šachy, učit se jazyky, vyhledávat a udržovat kontakty s lidmi ) Takže pokud hodně čteme a udržujeme sociální kontakty, lépe se dokážeme Alzheimerově nemoci bránit. Jsme na tom lépe, než když jsme izolovaní, nestaráme se moc o život kolem sebe a žijeme pohodlným jednoduchým životem.

Jaké pro to máte vysvětlení?
Neuronová síť má u každého člověka jinou komplexnost. Při Alzheimerově nemoci z ní začínají vypadávat jednotlivá oka a síť se stává daleko chatrnější. A i když oka ubývají stejnou rychlostí, u méně rozvinuté neuronální sítě vede takový výpadek k rychlejšímu rozvoji příznaků. Kdežto lidé, co mají vyšší kognitivní rezervu – čili mozek víc využívají –, mají neuronovou síť daleko složitější a nemoc se u nich objeví až mnohem později. Nebo u nich probíhá skrytě a nemusí se dlouho projevit.

Proč jsou ženy zranitelnější? Jenom to, že se dožívají v průměru o více než šest let vyššího věku než muži, asi jediný důvod nebude. Protože tvoří až dvě třetiny všech pacientů s Alzheimerovou nemocí…
Předpokládá se, že je to kvůli ochrannému působení estrogenů. (Než ztratí ženy ve věku 45 až 55 let plodnost, poskytují jim ženské hormony zvýšenou ochranu kvůli těhotenství a rození dětí, což je nejdůležitější program přírody. Ženy mají proto v lepším stavu kardiovaskulární systém, mají méně infarktů, vydrží víc i v obdobích hladomorů a pandemií ) Po menopauze ovšem hladina estrogenu výrazně klesá. A právě tehdy u žen dochází k nárůstu četnosti Alzheimerovy nemoci. Samozřejmě se nabízí otázka, zda by nebylo užitečné podávat všem ženám hormonální substituční léčbu jako prevenci. Jenže hormonální substituční léčba není úplně bez rizik. Pokud ji žena dostává od svého gynekologa, jsme z hlediska prevence Alzheimerovy nemoci rádi. Ale nemáme data na to, abychom mohli plošně hormonální substituční léčbu doporučovat jen kvůli prevenci Alzheimerovy nemoci.

Může být rizikovým faktorem i dědičnost?
Existují dědičné formy Alzheimerovy nemoci, kdy je příčinou onemocnění mutace v některém z genů. To se ale týká méně než 5 % případů. Jednu věc už však víme: Máme-li v prvním stupni příbuznosti, což jsou otec, matka, sestra nebo bratr, někoho s Alzheimerovou nemocí, je riziko, že jí sami onemocníme, zhruba jedenapůlkrát vyšší než u ostatních lidí ve srovnatelné věkové skupině.

Mohou vznik Alzheimerovy nemoci podpořit i časté úrazy hlavy?
V řadě studií se potvrdilo, že úrazy hlavy riziko Alzheimerovy nemoci zvyšují. Otázka ale je definice, jak těžký úraz hlavy by to měl být. Například u hráčů amerického fotbalu, což je o mnoho tvrdší forma sportu než klasický fotbal, je vyšší výskyt demencí. Bylo to způsobeno tím, že úrazy hlavy tam byly opravdu těžké a mnohdy opakované… Ale ne všichni měli Alzheimerovu nemoc, objevoval se u nich i jiný typ demence, více vázaný k opakovaným úrazům hlavy.

Pakliže Alzheimerova nemoc začíná poruchami paměti, kde je ta hranice, jak rozpoznat „běžné“ zapomínání a onemocnění?
Ne každá porucha paměti hned nutně musí být prvním příznakem Alzheimerovy nemoci. Na druhou stranu platí, že čím později léčbu začneme, o to horší máme výsledky. Léky nepůsobí na už poškozené buňky, ale jen na ty, jež zatím nejsou nemocí zasaženy. A je velká škoda, když se k nám lidé dostanou už v poměrně rozvinutém stadiu onemocnění jenom proto, že okolí podcenilo jejich paměťové výpadky a mylně je přisuzovalo věku. Samozřejmě jsou určité poruchy výkonu paměti, řeči i horší hybnost ve vyšším věku normální, ale nápadná porucha paměti, kdy mají starší lidé pocit, že jsou na tom hůř než jejich vrstevníci, by nás měla varovat vždycky. A v případě pochybností je lepší zajít za praktickým lékařem, který může udělat první screening a potom odeslat pacienta na další vyšetření, pokud je to potřeba. Je to něco, co se opravdu zásadním způsobem může pozitivně projevit v dalších letech.

Jakým způsobem dokážete vyšetřit, zda už paměťové buňky nenapadla Alzheimerova nemoc?
Hipokampus je struktura umožňující třídit informace, ukládat je a pak je z dlouhodobé paměti zase vytáhnout. Při Alzheimerově nemoci je toto ukládání i vybavování z paměti postiženo. Tyto procesy jsme schopni velmi dobře změřit. Máme paměťové i další neuropsychologické testy, které umožňují citlivé a velmi přesné vyšetření. Normy jsou vždy pro věk i stupeň vzdělání, takže jsme jinak nároční na čtyřicátníka a jinak na devadesátiletého člověka.

Je běžné, že se na začátku Alzheimerovy nemoci zhorší lidem čich?
Neurony jsou v oblastech mozku, kde jsou zpracovávány čichové vjemy, velmi vnímavé na ukládání beta amyloidu a tau proteinu. Porucha čichu tak skutečně může být jedním z prvních příznaků Alzheimerovy nemoci. Problém však je, že máme málo nástrojů, jak ji v klinické praxi diagnostikovat. Zkoušely se různé testy, ale výsledky byly do značné míry zklamáním. Pro diagnostiku Alzheimerovy nemoci je daleko přínosnější vyšetření paměti.

Může o nástupu této nemoci vypovídat i zvýšený obsah zinku v mozku?
U Alzheimerovy nemoci se hodně spekuluje o vlivu mědi, zinku nebo rtuti. Je pravda, že v řadě vzorků nemocné mozkové tkáně se nachází větší koncentrace těchto kovů než v tkáních zdravých lidí. My ovšem nevíme, co je prvotní. Jestli byla tkáň natolik poškozená, protože se v ní kovy, jež máme v malém stopovém množství v těle, začnou ukládat, anebo zda jsou prvním faktorem, tedy příčinou Alzheimerovy nemoci.

Je pravda, že mozková hmota začne ubývat až deset let po onemocnění Alzheimerovou nemocí?
My nevíme, kdy se beta amyloid a tau protein začínají v mozku ukládat. Neodebíráme zdravým lidem vzorky mozkové tkáně, abychom změřili, zda tam už tyto bílkoviny jsou. Výskyt bílkovin zjišťujeme až v okamžiku, kdy se nemoc projeví, můžeme je prokázat ve vzorku mozkomíšního moku. A i když zjistíme, že tam jsou, nevíme, jak dlouho. Jestli se tam tiše ukládaly rok nebo třeba desítky let.

Jaké jsou nové přístupy v diagnostice Alzheimerovy nemoci?
Diagnostika může být zlepšena přítomností tzv. biomarkerů. Biomarker je molekula, látka nebo výsledek vyšetřovací metody, jehož přítomnost výrazně podporuje diagnózu zvažované nemoci. A podle nových diagnostických kritérií Alzheimerovy nemoci je pro její průkaznost velmi užitečná přítomnost beta amyloidu a tau proteinu v mozku. V praxi to znamená, že můžeme stanovovat beta amyloid a tau protein ve vzorku mozkomíšního moku. Druhou možností je PET, což je vyšetření nukleární medicíny, které se jinak často používá v onkologii. Nově je dostupná radioaktivně značená látka, jež je schopná se v mozku navázat na beta amyloid, a vyznačit tak u pacientů s Alzheimerovou nemocí jeho přítomnost přímo v mozkové tkáni. Bez ohledu na stadium vývoje.

Kolik stadií Alzheimerova nemoc má?
Pokud pacient nemá žádné příznaky, ale my už z biomarkerů víme, že tam Alzheimerova nemoc je, mluvíme o preklinické fázi. Časné stadium nemoci, kdy už je prokazatelné poškození paměti ve srovnání s normami pro daný věk, ale zároveň ještě není ovlivněn pacientův běžný život, nazýváme mírná kognitivní porucha. Když nemoc postupuje, může už docházet k opravdu velmi dramatickému postižení paměti, zejména vzpomínek na nedávné události. Pacienti s Alzheimerovou nemocí si například velmi dobře pamatují jméno učitele ze základní školy i to, co dělali před třiceti lety, ale třeba si už nevybaví jméno souseda, co se přistěhoval před půlrokem. Platí, že čím je informace novější, tím je křehčí.

Postupně se nemoc dále šíří ze spánkových oblastí do dalších částí mozku, takže se přidává postižení orientace, řeči a mohou se objevovat i změny nálady, chování a osobnosti. Což postupně vede k omezení až ztrátě soběstačnosti. Pak už se pacient opravdu dostává do fáze demence. Ta může být mírná, kdy je potřeba minimální podpora ze strany okolí. Nebo střední s nutností pravidelné péče, dohledu i pomoci se základními aktivitami. Či těžká, kdy už jsou pacienti zcela nesoběstační a plně odkázaní na péči další osoby. Mnohdy jsou už i imobilní.

Jak dlouho v průměru trvá, než Alzheimerova nemoc přejde od prvních příznaků až do těžké demence?
To je velmi individuální. Máme rozsáhlá epidemiologická data ze 70. a 80. let, kdy ještě nebyly k dispozici léky ze skupin kognitiv (látky zlepšující vnímání, učení a paměť). Ty začaly být široce používány až kolem přelomu tisíciletí. Doba od prvních příznaků až k úplné ztrátě soběstačnosti byla tehdy uváděna mezi šesti až osmi roky. V okamžiku, kdy jsme schopni diagnostikovat nemoc dříve a můžeme se o pacienty aktivně starat, může být průběh i mnohem delší. Mezi jednotlivými pacienty jsou ovšem velké rozdíly a my je dokážeme jen velmi obtížně předvídat.

Jak se při Alzheimerově nemoci mění mozek?
Když pacientům provedeme zobrazovací vyšetření – CT nebo magnetickou rezonanci –, často vidíme, že hipokampy jsou atrofické, tedy daleko menší a „scvrklejší“ než jiné části mozku téhož pacienta. To nepřímo dokazuje, že neuronů je tam podstatně méně. A ze vzorků mozkové tkáně zemřelých s Alzheimerovou nemocí je patrné, že v řadě důležitých oblastí mozku už neurony nemusejí být přítomny téměř vůbec.

Jak úspěšné je používání léků – kognitiv?
Před érou těchto léků panovala určitá míra skepse, že nemá smysl Alzheimerovu nemoc diagnostikovat, když ji neumíme ovlivnit. Kognitiva tak byla pro naše pacienty zásadním průlomem. A třebaže je to léčba symptomatická – neléčíme příčinu, ale jen příznaky –, podají-li se léky včas a v dostatečně dávce, průběh Alzheimerovy nemoci zpomalují a častokrát i mírně zlepšují. Mají velký přínos i u pokročilejších stadií, kdy mohou ovlivňovat přidružené poruchy chování. Důležité je ale léčbu spojit i s péčí o rodinu. Alzheimerova nemoc totiž postihuje nejenom pacienta samotného, ale v důsledku i celou rodinu. Proto je včasná podpora dobře fungujícího rodinného prostředí pro další průběh nemoci u pacienta zcela zásadní. Rádi bychom měli léky, jež by umožňovaly nejen léčit důsledky nemoci, ale posunout se o něco víc k jejím biologickým příčinám. To je ovšem celosvětový problém.

Na jakém principu kognitiva fungují?
Podle cholinergní hypotézy se Alzheimerova nemoc vyznačuje především nedostatkem acetylcholinu v mozku. To je jeden z hlavních přenašečů mezi buňkami a má velmi blízko právě k paměťovým funkcím. Buňky, jež ho produkují, jsou postiženy jako jedny z prvních. Pokud zvýšíme dostupnost acetylcholinu, má to na fungování mozku hmatatelný dopad. Látky, z nichž si mozek acetylcholin vytváří (například lecitin), se však nedostanou z krve do mozku, takže nejsme schopni acetylcholin dodávat. Máme pouze možnost zabránit tomu, aby se acetylcholin z mozku odstraňoval. Inhibitory acetylcholinesterázy (jedna skupina léků – kognitiv) blokují enzym, který acetylcholin štěpí, což má na další průběh Alzheimerovy nemoci příznivý vliv. Memantin, další lék ze skupiny kognitiv, působí jiným mechanismem na úrovni glutamátového přenosu v synapsích (spojích mezi neurony) a je účinnější u středně pokročilých fází nemoci.

Proč ještě nejsou k dispozici léky, které by vedly k úplnému zastavení, či dokonce vyléčení Alzheimerovy nemoci? Poslední molekula kognitiv byla objevena před dvaceti lety…
To je velmi složitá otázka. Beta amyloid i tau protein jsou bílkoviny, které v mozku máme všichni. I my, co jsme zdraví. Tyto molekuly jsou pro neuron velmi důležité. Když je potřebuje, vytvoří si je a nepotřebné odstraní. Je to jako u automobilu. Je-li hodně opotřebený, koupíte si nový a starého se zbavíte. Jenže v mozku někdy dojde k tomu, že i když jsou nově vytvořené bílkoviny funkční, těch starých, co už měly být dávno pryč, se mozek najednou zbavit neumí. Začnou se tam hromadit a ve výsledku to dříve nebo později začne neurony poškozovat. Až nakonec zaniknou. A my ještě pořád nevíme, proč se metabolický proces, který byl úplně v pořádku, najednou přesmykne do patologické podoby. Až tohle pochopíme, budeme schopni daleko účinněji působit na ukládání bílkovin. Pak teprve budeme mít léky na příčinu Alzheimerovy nemoci.

Mnozí neurologové varují, že vinou covidu dojde v příštích letech ke skokovému nárůstu neurodegenerativních nemocí. Včetně Parkinsonovy a Alzheimerovy nemoci. Opravdu?
Existence postcovidových obtíží, jimž se říká long covid, je nepochybná. Do jaké míry se to propíše do neurodegenerativních onemocnění, však zatím nevíme, určitá míra opatrnosti ale tady nepochybně být musí. Pokud má pacient paměťové či jiné kognitivní obtíže, měl by hlavně přijít k lékaři včas, aby mu byla stanovena diagnóza. Pak je na lékaři, aby rozpoznal, zda jde o postinfekční či neurodegenerativní příčinu.

Říká se, že jak se zvyšuje průměrný věk (byť covid tenhle trend maličko zbrzdil), každý se jednou dožije demence. Jak potom bude vypadat svět?
Když jsme mluvili o epidemii Alzheimerovy nemoci a demence, uváděl jsem, že ve věkové skupině 85+ je to až třetina postižených. Ovšem můžeme se na to dívat i opačně, že dvě třetiny populace v tomto věku Alzheimerovu nemoc ani demenci nemají. A je nutno opět zdůraznit, že demence není normální součástí stárnutí, že je to nemoc, jež je více nebo méně ovlivnitelná. Je pravda, že jak stárne populace, lidí s demencí přibývá, ale stejně tak narůstá i počet lidí v dobré kondici, co demenci nemají. Neměli bychom automaticky přistupovat ke každému seniorovi s tím, že může mít nějaké paměťové kognitivní poruchy. Je to podobné, jako bychom na každého starého člověka, kterého potkáme, preventivně zvyšovali hlas, protože řada lidí ve vyšším věku má poruchu sluchu.

Doc. MUDr. Robert Rusina, Ph.D.