COOLna

Demence je pro mnohé velkým strašákem, omezuje naši schopnost rozhodovat o sobě, o tom, co chci a nechci, mít věci pod kontrolou. Do jaké míry se dá s touto diagnózou důstojně žít?
Nejčastější příčinou rozvoje demence je v současné době Alzheimerova choroba, ale také dalších příčin je řada. Popsáno je přes osmdesát nemocí, stavů a vlivů, které demenci způsobují. Demence znamená, že náš mentální výkon, poznávací schopnosti, paměť, intelektuální úroveň, schopnost se obstarat a řešit problémy klesnou oproti nějakému stavu, který byl předtím. Poklesnou-li o něco u inteligentního člověka, který měl spoustu zájmů a zálib, pořád mu to ještě stačí k pohodlnému životu. Ale když člověk nemá žádné mentální aktivity a koníčky, pak stačí, aby nemoc ukousla kousek – a už z toho koláče chybí tolik, že to nestačí. Druhý aspekt je, že nejčastější demence sice neumíme vyléčit, ale máme léky, co dokážou stav pacientů na nějakou dobu výrazně ovlivnit. Mohou být doma, mohou se obstarat, poznávají své blízké… A je-li pacient správně a dobře léčený, dá se s demencí žít docela dlouho. Je to samozřejmě individuální, ale není to okamžitý rozsudek, který vás automaticky pošle do ústavu. Bohužel máme zatím k dispozici jen léky, které nedokážou ovlivnit příčinu nemoci, zastavit ji a vyléčit.

Možná i to je jeden z důvodů, proč je hned vedle rakoviny demence choroba, jež budí největší obavy.
Ano, dokonce se říká, že se Američané bojí více alzheimera než rakoviny. Já se celý život pohybuji mezi psychiatrií a onkologií a vidím, jak obrovské jsou pokroky v léčbě nádorů. Což u neurodegenerativních onemocnění není. Ano, jsou demence, které můžeme do jisté míry ovlivnit prevencí. Například mentální aktivitou. Ať už v produktivním nebo později v seniorském věku. Vřele doporučuji univerzity třetího věku, jazykové kurzy a podobně. Když člověk netrénuje svaly, ochabnou. Podobné je to i s mozkem. Ovšem i tak si myslím, že nějaká míra neurodegenerace nás nakonec bude limitovat v délce dožití a že to bude hlavní příčina, proč lidský věk nepůjde prodlužovat donekonečna. Spoustu orgánů už dnes medicína umí opravit nebo nahradit, ale s nervovou tkání je to složité.

Předpovídá se, že se na celém světě počet lidí žijících s demencí do roku 2050 minimálně zdvojnásobí, možná i ztrojnásobí. Což je hrozba nejenom pro systémy zdravotní, ale i sociální péče. Proč se předpovídá tak velký nárůst nemoci?
Teď mě berte s rezervou, ale můžou za to doktoři. Vezměte si, že v populaci čtyřicet plus nenajdete téměř žádného dementního pacienta. Vyjma například alkoholových a vzácnějších demencí… Po padesátce už se pomalu začínají objevovat časné formy Alzheimerovy choroby, alkoholové a některé další demence. Ale jak postupujeme v dekádách 60, 70, 80, …, tak čím jsme výše, o to větší je procento populace, která demencí trpí. V České republice je to v současné době asi 150 až 200 tisíc lidí. A v roce 2050 se dá předpokládat, že to bude číslo mezi 500 tisíci až milionem nemocných! Náš věk se totiž prodlužuje, protože medicína je čím dál tím lepší. A jak stárne populace, přibývá lidí v seniorském věku, tím pádem logicky přibývá i lidí trpících demencí.

Dnes už dokážeme spoustu nemocí buď vyléčit, nebo alespoň život nemocných výrazně prodloužit. Já promoval ve dvaadevadesátém. Když tehdy mladá žena onemocněla karcinomem prsu, to byl v podstatě rozsudek, že za dva tři roky zemře. Dneska se ženy i s touhle těžkou diagnózou buď vyléčí úplně, nebo žijí dalších patnáct dvacet let. Vychovají děti, chodí do práce, cestují, mají koníčky. Medicína dělá ohromné pokroky, zvládne toho hodně, ale nikoli úplně všechno.

Může Alzheimerovu chorobu odhalit magnetická rezonance? A dalo by se toho využít v rámci prevence?
Ano, dneska už i víme, že magnetická rezonance je v počínajících stadiích nemoci přínosnější než třeba CT (počítačová tomografie, jež zobrazuje lidské nitro pomocí rentgenového záření). Ale taky je pravda, že spoustě lidí, kteří prokazatelně demencí už dávno trpí, nikdo ani CT neudělal. Vlastně nevím, jestli je cesta v tom, že bychom jednou dělali v populaci plošný screening, jako se to dělá třeba na kolorektální karcinom (rakovina tlustého střeva, pozn. red.), přece jen je magnetická rezonance nákladné vyšetření. Ale smysl by to mohlo mít u familiárních výskytů. Riziko je zejména u ženského pohlaví. Víte-li tedy, že babička umřela na alzheimera v šedesáti a trpí jím i vaše maminka, pak má smysl pátrat, jestli vám choroba nehrozí. Problém potom je, že když jako lékař budu mít v jedné ruce papír, že v brzké době dost možná onemocníte Alzheimerovou chorobou, v druhé ruce už bohužel nebudu mít tabletky, co bych vám nabídl, abych mohl říct, že vás vyléčíme.

Není zapomínání jako zapomínání. Jak rozpoznat, jestli jde o „normální sklerózu“ úměrnou věku, nebo o počínajícího alzheimera?
Významnou roli u Alzheimerovy choroby hraje mozková struktura zvaná hipokampus. Kromě jiného je důležitý v oblasti vštípivosti a výbavnosti. To znamená, když si něco přečtete, jestli si to zapamatujete a jestli si to později dokážete vybavit. Pokud začnete mít problém s tím, že si nové věci nevštípíte a staré věci si nevybavíte, tedy že je narušená schopnost si informaci do mozku uložit a posléze ji vyvolat, jde o jeden z varovných signálů. Ovšem děláte-li více věcí najednou, na něco si nemůžete vzpomenout, ale pak vám to naběhne, je to v pořádku. Nicméně čím jsme starší, tím bývá situace, kdy máme dělat více činností najednou, pro nás obtížnější. Obvykle nám jde lépe jen jedna věc. Proto je důležité nechat starší lidi při práci v klidu, oni ji pak odvedou bezvadně. Neznamená to, že jsou dementní, jenom jejich psychika zestárla a hůř tolerují stres, jaký podobné situace provází.

Co když se lidé začnou zanedbávat?
To je další signál. Jakmile ženám začne být jedno, že mají flek na šatech nebo že mají roztřepenou tkaničku, je to pochopitelně vztyčený prst. Hůře se to rozpoznává u mužů.

Když demence pokročí, jak blízkým pacienta vysvětlujete, že už líp nebude?
Pokud ke mně do ambulance chodí s pacientem jejich příbuzní déle, doporučím jim, aby si potřebné informace k nemoci našli na internetu. Při další návštěvě to s nimi proberu a vše jim vysvětlím. Větší problém nastává u pacientů, kteří jsou hospitalizovaní a jejichž blízcí k nemoci nejsou moc kritičtí. Například nechtějí akceptovat, že je těžká a vážná. Argumentují nám: „Ale babička ještě chodila, když byla doma. A najednou nechodí, nemůžeme se s ní domluvit… To určitě dělají ty léky…“ Já se jim vždycky snažím vysvětlit, že demence je vlastně hodně demokratická. Alzheimerem může onemocnět slavný, bohatý i chytrý člověk. Třeba spisovatel Kundera měl jistě zdravotní péči na velmi vysoké úrovni, byl to vážený, ctěný a inteligentní člověk, ale stejně nakonec na Alzheimerovu chorobu zemřel.

Často příbuzní přemýšlejí, jestli si blízkého člověka s Alzheimerovou chorobou nechat doma nebo ho dát do domova se zvláštním režimem. Co byste jim poradil?
Je to případ od případu. Často je na tom pečující hůř než nemocný. Málokdo si totiž uvědomuje, že mít doma partnera nebo rodiče trpícího středně těžkou nebo těžkou demencí je práce na plný úvazek. Na sedm dní v týdnu, čtyřiadvacet hodin denně. Řada žen, protože se dožívají vyššího věku, většinou pečuje o své manžely. Často od nich slýchávám: „Já ho nechci nikam dát, já se o něj chci postarat.“ A přitom vidím, jak je to ničí a vyčerpává. Kolikrát jim říkám: „Ono už mu to je stejně jedno… A vám by bylo líp, kdybyste za ním třikrát týdně přišla a přinesla mu, co má rád. Vždyť on to všechno stejně hned zapomene…“ Někdy to je složité. Setkávám se i s tím, že partnerka pečuje o partnera a už sama vidí, že to nezvládá. A děti, které žijí až někde na druhém konci republiky, místo aby jí to ulehčily, jí předhazují: „Přece bys tátu někam nedala! To mu nemůžeš udělat!“ A ona má pak výčitky. Víte, míra sebeobětování musí někde mít nějakou hranici. Tu by si měl ovšem každý zvolit sám.

Demence s sebou nese i změny osobnosti. Stává se, že lidé najednou ztratí zábrany. V životě nikdy nebyli vulgární – a najednou začnou mluvit sprostě. Čím je to způsobeno?
Jak jsem říkal, demencí je řada. V tomto případě jde nejčastěji o frontotemporální demence, jež obvykle postihují čelní a spánkové oblasti mozku. Například je to typické pro Pickovu chorobu (druhé nejčastější degenerativní onemocnění mozku). Podobný může být obraz alkoholové demence. Tito pacienti nemají problémy s pamětí, pamatují si docela dobře. Ba ani intelekt u nich není příliš postižený, ale začnou se měnit povahově. Začnou být nevhodně vulgární na veřejnosti, začnou se zanedbávat, chovat se tak, jak se nikdy nechovali, začnou být sexuálně odbrzdění. Nebo začnou mít problémy s mluvením. Touto chorobou trpí i bývalý slavný hollywoodský bouřlivák Bruce Willis. Ovšem zatímco třeba u Alzheimerovy choroby a dalších demencí máme – byť třeba ne úplně dokonalé – instrumentárium léků, které nemocným můžeme podat a jejich stav stabilizovat a zlepšit, u Pickovy choroby bohužel nemáme ani to. Tady je medicína do značné míry bezmocná. Trošku umíme u pacientů tlumit poruchy chování, ale o moc víc pro ně dělat nemůžeme.

U vás na oddělení léčíte kromě demencí i řadu dalších potíží, například deprese.
Ano, ať už jsou to deprese, které se ve vysokém věku objeví nově, nebo o pacienty celoživotně trpící periodickou depresí, s níž se dožijí seniorského věku.

Je nějaké úskalí depresí ve starším věku?
Ve stáří může deprese imitovat jakoukoli tělesnou potíž. Pacienti si nemusejí stěžovat na špatnou náladu, na to, že nemají radost, že jsou smutní, ale mohou si stěžovat na zažívací problémy, na různé kardiovaskulární potíže, na píchání u srdce. Dost často se deprese může projevovat i tak, že si staří lidé myslí, že jsou dementní. Řeknou: „Já už si nic nepamatuju, já jsem úplně zblbnul, jsem úplně k ničemu. Na nic se nesoustředím. Nic už nezvládnu.“

Přijde-li do ambulance pacient a tohle mi začne tvrdit, takřka s jistotou vím, že demencí netrpí, že to bude spíš porucha nálady. Pacienti s demencí naopak říkají: „Jo, to si pamatuji velmi dobře, akorát teď zrovna nevím, kdy jsem se narodil. Musel bych se na to podívat do dokumentů.“ Jak říkám, jakmile si lidé začnou sami stěžovat na špatnou paměť, nevýkonnost a na různé tělesné neduhy, většinou je za tím porucha nálady. Oni často i absolvují různá vyšetření. Mají-li zažívací potíže, jdou na gastroskopii, kolonoskopii, sono a CT břicha, ale na nic se nepřijde. Až teprve pak jsou nasměrovaní na psychiatrii. My jim často velmi dobře pomůžeme a život se pro ně stane zase hezkým.

Říká se, že je narkóza od určitého věku nebezpečná. To platí?
Správně provedená celková anestezie by nebezpečná být neměla, ale pravda je, že čím je třeba mozek starší a čím víc je postižený aterosklerotickým procesem, tím větší je pravděpodobnost, že celková anestezie zanechá nějaké stopy. Ovšem pokud je tam ještě dost funkčních rezerv, zpravidla se to upraví.

Z čeho tedy ještě můžou pramenit zmatenost a neklid?
Za mých studií se říkalo, že „pláče nevinný orgán“. Někde v těle se něco stane, ale zareaguje na to mozek tak, že senior začne být dezorientovaný, zmatený, protože prokrvení a zásobení mozku kyslíkem a glukózou už je tak hraniční, že stačí jen poslední kapka. Třeba banální infekce nebo v létě dehydratace. Babičky přestanou pít – a rázem mohou být dezorientované. Někdy stačí, že se stará dáma přesune z bytu, kde bydlela posledních padesát let, do domova důchodců – a začne být zmatená. Jde o adaptační delirium. I takové případy u nás vídáme.

Medicína dnes dokáže výrazně prodloužit život, je však otázka, v jaké kvalitě. Poslední roky života mohou být spojeny s obrovským utrpením a strádáním. Například ve Švýcarsku je přípustná eutanazie, tedy asistovaná sebevražda. Jaký na ni máte názor?
Vážím si pana profesora Pavla Pafka (renomovaný břišní a hrudní chirurg), který se k tomu několikrát poměrně upřímně vyjádřil i do médií. Řekl, že něco jako eutanazie se už v podstatě v praxi stejně děje. Mnohdy u nevyléčitelně nemocných, například u terminálně onkologických pacientů (s rakovinou v poslední fázi života). Oni často vlastně zemřou na léčbu. V praxi se to skutečně stejně napůl děje, i když to tak nenazýváme. Spousta věcí k nám dorazí postupně. I téma eutanazie k nám časem doputuje. A protože celý život působím také na paliativní péči (péče o nevyléčitelně nemocné pacienty v posledním stadiu života), dokážu si představit, že to tady bude. Ale nedělám si iluze, že se to někdo nepokusí do budoucna zneužít. Zejména u pacientů, kteří už nedokážou jasně uvažovat a říct: „Tohle chci a tohle nechci.“
Typicky u dementních pacientů je eticky velký problém říct, že pro ně už život nemá cenu. Nejsem odpůrce eutanazie, ovšem mělo by to být kodifikované. I tak to bude rozhodně věc, jež s sebou ponese rizika.

Na vaše oddělení přicházejí i pacienti, kteří předem vysloví svou vůli pro případ, že by se později dostali do stavu, kdy by ji vyjádřit nemohli. Co obvykle chtějí, aby se s nimi dělo v okamžiku, kdy už o sobě nebudou moci rozhodovat?
Na gerontopsychiatrii velká část pacientů trpí demencí. Ti lidé už bohužel obvykle nemají na to, aby něco podobného sepsali. A jasné vědomí, že si uvědomuji, co to znamená, je podmínka, aby předem vyslovené přání bylo platné a v pořádku. Častěji se s tím setkávám u mladších ročníků v hospici, kam chodím dvakrát týdně na konzilia. U pacientů osmdesát plus zatím moc ne.

Zažíváte u vás na oddělení i veselé chvilky?
Naše práce není jenom smutná, zažíváme i radosti z toho, že se nám podaří lidem vrátit třeba chuť do života, zejména u depresivních pacientů. Přijdou-li se nám po hospitalizaci ukázat a vyprávějí o svých zájmech, jak cestují, chodí na túry, je to radost. A samozřejmě jsou i chvilky, kdy se člověk zasměje. Když vám třeba devadesátiletá babička smrtelně vážně vykládá, že musí jít domů, protože tam má malého bratříčka a maminku a protože jim musí pomáhat. Lidé se zkrátka v demenci vracejí do světa svého dětství a jsou přesvědčení, že doma mají rodiče, kteří tam na ně čekají. Občas z toho vzniknou i humorné situace.

MUDr. Richard Krombholz, MBA, gerontopsychiatr

Udělej mi radost a pozvi mě na kávu. Opravdu mě potěší, když si ji jednou nebudu muset koupit sama.